Альдостерон и сердечно-сосудистые заболевания

альдостерон</a>Почему при одинаковых условиях кто-то переживает инфаркт или инсульт и выздоравливает, а кто-то, к сожалению, нет? Что это: удачная наследственность, воля к жизни или счастливый случай? Современные исследования показывают, что часто все зависит от … альдостерона.

Хорошо известно и неизведанное
Альдостерон – основной белок, привязывается к минералокортикоидных рецепторов. Их чувствительность к альдостерона в эпителиальных клетках почечных канальцев была открыта 40 лет назад. Но наука развивается, и сегодня появились данные, согласно которым этот белок является причиной многих проблем в организме человека.

Альдостерон синтезируется в коре надпочечников в митохондриях zona glomerulosa. Исходный продукт для синтеза – это холестерин, который захватывает клетка из кровотока. При синтезе ключевую роль играет фермент альдостерона – синтаза.

На сегодня существует два взгляда на роль альдостерона в организме – классический и современный. Согласно классической концепции, альдостерон – гормон коркового слоя надпочечников, физиологическая роль которого состоит в поддержании постоянства объема жидкости в организме. Иначе говоря, он способен влиять таким образом, что задерживается натрий и вода.

Механизм физиологического действия альдостерона выглядит следующим образом: альдостерон, циркулирующей в плазме, взаимодействует с минералокортикоидные рецепторами эпителиальных клеток дистальных канальцев и собирательных трубочек нефрона, что приводит, с одной стороны, к увеличению реабсорбции натрия и задержке воды, с другой – к усилению экскреции калия и магния.

С физиологической точки зрения альдостерон – гормон «мобилизационной» направленности, и его конечным эффектом является сохранение надлежащего объема жидкости в циркуляторном русле в определенных ситуациях, связанных с реализацией
поведенческих реакций (к таким ситуациям относятся недостаток питья и потребления натрия, повышенная потеря жидкости плазмы с кровопотерей и т.д.).

Патофизиологическая роль альдостерона в мире классической концепции предполагает возникновение всего двух состояний:
• первичный гиперальдостеронизм – расстройства, характеризующиеся избыточным производством альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников, которая не зависит от нормальной ренин-ангиотензиновой стимуляции;
• вторичный гиперальдостеронизм – повышение уровня альдостерона, развивающееся в результате активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при нарушениях водно-электролитного обмена, обусловленное повышением выработки ренина (классическим проявлением является хроническая сердечная недостаточность, особенно в декомпенсированной фазе).

В обоих случаях повышается выработка альдостерона в коре надпочечников, увеличивается его концентрация в плазме, в результате имеем такие проявления, как отечный синдром и повышение риска аритмий, в том числе фатальных, вследствие электролитного обмена.

«Нужно помнить о том, что у пациентов с первичным гиперальдостеронизм риск внезапной сердечной смерти увеличивается в 10-12 раз», – подчеркнул Леонид Воронков, председатель Киевского научного общества кардиологов, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела сердечной недостаточности Национального научного центра «Институт кардиологии им. акад. Стражеско ».

Синтез альдостерона регулируется несколькими природными факторами. Его выработка в коре надпочечников стимулируют ангиотензин-2, ионы калия, АКТГ. Ингибиторы, подавляющие синтез альдостерона – натрийкисли пептиды, гепарин, андрогены и др..

Шире, чем казалось
Современная концепция о роли альдостерона в организме сформировалась в последние 20 лет на основе экспериментальных и клинических исследований.
«Были получены доказательства реализации разнообразных патогенных эффектов возбуждения минералокортикоидных рецепторов из-за высокого содержания в организме альдостерона, локализуется в различных тканях сердечно-сосудистой системы. Большинство из этих эффектов лежит за пределами того узкого перечня, который представлен в классической концепции », – рассказал Л. Воронков. Он отметил, что кроме почек к альдостерона оказались чувствительными рецепторы миокарда – кардиомиоциты, фибробласты, ендотелиециты (в сосудах), гладкомышечные клетки, клетки иммунной системы (моноциты), и особенно – макрофаги, находящиеся в состоянии активного фагоцитоза. В мозге чувствительность к проблемному гормона показали некоторые виды нейронов, например, астроциты.

«В 90-х годах в целом ряде работ, преимущественно японских авторов, было установлено, что альдостерон синтезируется не только в коре надпочечников, но и в клетках сердца и сосудов, и основными стимулами здесь ангиотензин-2 и калий. Активация минералокортикоидных рецепторов сердечно-сосудистой системы происходит под влиянием альдостерона, циркулирующей или синтезируется локально в этих тканях », – поделился Л. Воронков.
Усугубляет ситуацию и повышение гормона кортизола, которое наблюдается в большинстве кардиологических пациентов. Особенно это характерно для острой хронической недостаточности и острого инфаркта миокарда. Когда в организме имеющиеся свободные радикалы, кортизол начинает взаимодействовать с минералокортикоидные рецепторами, увеличивается их синтез, рецепторов становится больше.

Для сердечно-сосудистой системы последствиями такой «деятельности» альдостерона и кортизола могут быть сосудистые воспаления, периваскулярный фиброз, ремоделирование сосудов, и в результате – инсульт, инфаркт, острая сердечная недостаточность.

Смертельный гормон
Вернемся к первому вопросу – так, как альдостерон влияет на выживаемость кардиологических больных?
Согласно исследованиям Consensus, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, чья болезнь закончилась смертью, уровень альдостерона был значительно повышен. Также было исследовано выживаемость больных с острой сердечной недостаточностью в течение 5 лет после инфаркта миокарда в зависимости от уровня альдостерона в крови. В результате лучшая выживаемость зарегистрирована у больных с низким уровнем альдостерона. При этом в 99% пациентов уровень альдостерона не превышал норму.

«Это можно объяснить только гиперактивацией минералокортикоидных рецепторов,« рассыпанных »в различных тканях сердечно-сосудистой системы. Поэтому важно не только уровень альдостерона, но и активность рецепторов, их способность воспринимать сигналы, поступающие от альдостерона и в меньшей степени – кортизола », – высказал свою точку зрения Л. Воронков.

В другом исследовании 800 больных с ишемической болезнью сердца на фоне диабета также продемонстрировали лучшую выживаемость при низком уровня альдостерона в плазме крови.

Три пути помощи
Нейтрализовать патогенные эффекты альдостерона можно несколькими способами.
1. Ингибировать факторы, стимулирующие выработку альдостерона.
«Этот подход дает нам немного. Поскольку если мы введем пациенту хорошую дозу ингибитора АПФ (примерно 150 мг / сут), мы снизим уровень ангиотензина-2 в плазме, и он останется низким на протяжении длительного времени. Но альдостерон снижается только на 1-2 месяца, а затем начинает резко повышаться. И даже если комбинировать БРА и ингибиторы АПФ, происходит то же самое. Дело в том, что «на патологию» работают другие весомые факторы – ионы калия, ангиокортикотропний гормон т.д. », – комментирует этот подход Л. Воронков.
2. Мобилизовать факторы, подавляющие синтез альдостерона.
По словам специалистов, этот способ пока не работает должным образом. Но есть современные исследования, согласно которым он может быть в отдельных случаях перспективным в дальнейшем.
3. Заблокировать минералокортикоидные рецепторы.
Считается, что это наиболее перспективный путь. К тому же он дает выбор: сделать неселективных или селективную блокаду.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов рекомендуются всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью как дополнение к лечению ингибиторами АПФ или БРА и бета-адренорецепторов с целью снижения риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности и риска преждевременной смерти (класс рекомендаций 1, уровень доказательности А).

Антагонисты альдостерона показаны пациентам после ИМ с элевацией сегмента ST с ФВ ЛЖ более 40% и сердечной недостаточностью (или диабетом), которые имеют уровень креатинина плазмы меньше 221 мк. моль / л (мужчины) или 177 мк. моль / л (женщины) и К + плазмы меньше
0,5 кв / л (класс рекомендаций 1, уровень доказательности В).
Таким образом, согласно современным данным, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями обязательно нужно определять уровень альдостерона и искать способы его снижения. Остается надеяться, что в ближайшее время их станет больше – ведь фармацевтические компании всегда следят за научными тенденциями. Возможно, эра снижение уровня альдостерона станет революционной в медицине, так как врачи смогут эффективно спасать людей от смертельно опасных состояний.

Share Button
[an error occurred while processing the directive]