Артериальная гипертензия: лечим правильно?

Артериальная гипертензияПоток упоминаний в СМИ, бесконечные социальные акции, новые законы, пилотный проект – сегодня сложно найти популярнее артериальной гипертензией (АГ) диагноз. Причина хорошо известна: именно это заболевание является основной причиной высокой смертности граждан Украины. Усилия медицинских работников изменить ситуацию пока не достигли своей цели. Поэтому стоит разобраться, что мешает эффективному лечению АГ.

Смертельная опасность
Мы уже привыкли к словосочетанию «высокая смертность», но весь ужас ситуации становится понятным, только если посмотреть на нее в разрезе других стран.
Поэтому, согласно данным Всемирной книги фактов (ЦРУ США) Украина входит в первую десятку государств с самыми высокими показателями смертности в мире. На 2012 г. у нас приходилось 15,74 смертей на 1000 населения. Хуже ситуация только в Анголе, Афганистане, Южной Африке и Нигерии. Настораживает и тот факт, что из всех стран СНГ нашим соседом в неутешном хит-параде является только Россия, остальные идут со значительным отрывом, хотя и входят в первую двадцатку.

Очень хочется объяснить ситуацию тем, что в Украине происходит старение населения. Однако, например, в Японии население старее наше (средний возраст японцев составляет 46 лет, а средний возраст украинского – 40 лет), но показатель смертности гораздо ниже (3,1). В Польше, где средний возраст такой же, как в Украине, показатель смертности составляет 10,2, в Канаде – 8,1.

Основной истребитель населения Украины – сердечно-сосудистые заболевания. Согласно официальной статистике, на них приходится 65,8% всех смертей в стране. В то время как в Европе этот показатель составляет 37,5%.
По мнению Евгении Свищенко, заведующей отделом гипертонической болезни ГУ «ННЦ Институт кардиологии
им. М.Д. Стражеско АМН Украины », эти данные не являются объективными и скорее говорят о погрешностях в статистике. Ведь если посмотреть на официальные данные смертности от онкозаболеваний, то в Украине этот показатель составляет 13,3%, в то время как в странах Евросоюза регистрируется 27,7% случаев.

«Сложно поверить в то, что у нас смертность от онкозаболеваний вдвое ниже. Скорее всего, нужно наводить порядок в статистике. Но даже если она и будет идеальной, все равно сердечно-сосудистые заболевания останутся главной причиной смертей », – считает эксперт.
По данным ВОЗ, повышение артериального давления «ответственное» за 13% всех смертей в мире и к тому же делает вклад в смертность от других сердечно-сосудистых заболеваний, в некоторых случаях повышая ее вдвое.
На сегодня, согласно сообщениям Центра медицинской статистики МЗ Украины, АГ у нас болеют 12800000 человек.

Секреты таблетки
Возникает вопрос: а хорошо в Украине лечатся больные АГ?
Ответить на него можно, посмотрев, какими именно препаратами населения зачастую пытается нормализовать артериальное давление (табл. 1).

Конечно, все представленные группы антигипертензивных препаратов имеют свои преимущества и недостатки. В частности, плюсы тиазидных диуретиков – это доказанная церебропротекторное действие и предотвращения развития сердечной недостаточности. Практически во всех исследованиях, где участвовали диуретики, по сравнению с другими препаратами при приеме диуретиков риск развития сердечной недостаточности был меньше. Также к преимуществам этой группе относятся кардио-и нефропротекции, предотвращения ишемической болезни сердца. Но есть и серьезный недостаток – диуретики оказывают неблагоприятное влияние на обмен глюкозы, мочевой кислоты, липидов.

«Мы долго не знали о том, у всех пациентов, принимающих диуретики, повышается уровень мочевой кислоты, и если да, производит это плохое влияние на общий прогноз заболевания. Сейчас по этому поводу существует только одно исследование SHEP, проведенного еще в 90-е годы в США. Согласно его результатам, у лиц с изолированной систолической гипертензией при лечении диуретиком уровень мочевой кислоты в 49% больных повышается на 60 мкмоль / л или более. При этом риск инсульта уменьшается на
36%, коронарных событий – на 27%. Но, к сожалению, преимущества лечения артериальной гипертензии на фоне существенного повышения уровня мочевой кислоты нивелируются », – рассказала
Е. Свищенко. С ее опыта, избежать таких проблем можно с помощью препаратов, которые выводят мочевую кислоту из организма.

Также специалист отметила, что высокий уровень мочевой кислоты никак отразился на результатах терапии у пациентов с инсультами, что делает оправданным прием диуретиков при таких состояний.
Бета-адреноблокаторы длительное время оставались любимыми препаратами среди кардиологов, особенно на Западе. Но в 2003-2005 гг появились сомнения в их ценности в лечении АГ. Оказалось, что бета-адреноблокаторы менее эффективно, чем другие антигипертензивные средства, предотвращающие инсульта (17% vs
29%), является метаболически неблагоприятными (повышают риск развития диабета), а также в комбинации с диуретиками являются менее эффективными, чем комбинация амлодипин + периндоприл. Кроме того, они менее существенно других средств уменьшают поражения органов-мишеней. Исходя из этого, среди ученых завязалась дискуссия, следует ли их использовать для лечения гипертонической болезни вообще. В результате Британское общество гипертензии приняло бета-адреноблокаторы из группы препаратов первого ряда и рекомендует применять их только для комбинированной терапии. Но существует много показаний, по которым они остаются первыми препаратами:
• гиперсимпатикотомия (высокая ЧСС, повышение систолического артериального давления у молодых людей);
• сопутствующая ишемическая болезнь сердца, особенно перенесенный инфаркт;
• аритмии
• сердечная недостаточность
• гипертиреоз
• мигрень.

Из этого перечня можно сделать вывод, что почти половина украинских больных не могут обойтись без бета-адреноблокаторов.

Антагонисты Са всех антигипертензивных препаратов имеют сильную церебропротекторное действие, существенно уменьшают гипертрофию левого желудочка, кроме того, доказано их антиатеросклеротическое действие.
«На последнем европейском съезде с АГ также были представлены данные, согласно которым антагонисты кальция наиболее эффективно уменьшают вариабельность артериального давления, означает улучшение состояния больных. Ведь у пациентов с высокой вариабельностью уровень смертности значительно выше », – подчеркнула Е. Свищенко.

Ингибиторы АПФ известны своей органопротекторною действием. Эта группа препаратов эффективно предотвращает развитие ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, обладает выраженным кардио-и Нефропротекторное действие, обеспечивает существенный регресс гипертрофии левого желудочка. Также есть доказательства их антиатеросклеротического действия. Важный момент: ингибиторы АПФ – единственная группа антигипертензивных средств, имеющих доказанную способность уменьшать смертность (в среднем на 10%).

Отрицательная сторона приема этих препаратов – побочные эффекты в виде кашля, причем у женщин кашель возникает в 2,5 раза чаще, чем у мужчин, а у людей восточноазиатского происхождения этот показатель еще выше. Следует заметить, что у пациентов, которые кашляли во время приема ингибиторов АПФ, в 10 раз чаще возникает отек Квинке.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) также имеют церебропротекторное действие, но она доказана не для всех представителей данной группы. Препараты группы хорошо зарекомендовали себя с точки зрения нефропротекторный действия, а также благодаря способности уменьшать гипертрофию левого желудочка. БРА по ингибиторы АПФ, имеют выраженную антидиабетическое действие. Еще один интересный аспект БРА, который стал известен сравнительно недавно, – их возможное влияние на развитие сосудистой деменции болезни Альцгеймера. В Бостоне (США) было проведено исследование, авторы которого проанализировали 800 тыс. электронных историй болезней мужчин старше 65 лет с сосудистыми заболеваниями (информация из Базы данных Управления по делам ветеранов). В результате оказалось, что сосудистая деменция развивается значительно реже в тех случаях, когда больной получал БРА (по сравнению с ингибиторами АПФ – на 19%, с другими группами антигипертензивных препаратов – на 24%).
В 2011 г. подобное исследование проводилось в Великобритании. Материалом для анализа стала база данных врачей общей практики за 10 лет. Оказалось, что связь БРА с болезнью Альцгеймера является сильнее, чем с сосудистой деменцией. С увеличением дозы это терапевтическое воздействие усиливалось.

Сейчас обсуждается вопрос, каков механизм действия БРА по профилактике развития деменции. Считают, что эти препараты каким-то образом подавляют образование бета-амилоида – патологической вещества заменяет функциональные части нейронов.

В приеме отказано
Оценить качество терапии можно по такому показателю, как частота отмены отдельной группы врачами или самими больными.
По результатам исследования, проведенного итальянскими авторами в 2011 г., чаще отменяют диуретики. Основная причина – неудобство приема, которая для больных часто превышает высокую эффективность этой группы. На втором месте – бета-адреноблокаторы. Часто препараты отменяют из-за побочных эффектов, которые в основном проявляются отеками на ногах. Согласно исследованию, лучше переносятся ингибиторы АПФ и БРА.
Однако на качество антигипертензивной терапии влияет не только состав препарата, но и время его приема.
По этому поводу также было проведено исследование больных АГ с нарушением суточного давления с участием более чем 600 больных. Рассматривались такие критерии, как уровень смертности, наличие сердечно-сосудистых случаев, стенокардии, реваскуляризации и др.. Оказалось, если назначать антигипертензивную терапию только утром, ни один из этих критериев НЕ улучшается. Но если назначать хотя бы один препарат перед сном, все показатели значительно улучшаются.

«То есть, если у вас – тяжелый больной с нарушением суточного давления, как минимум один препарат следует назначать на ночь. Видимо, это связано с тем, что пик действия препарата в таком случае приходится на ночные часы, когда у человека высокий артериальное давление. Лекарственное средство способствовать нормализации давления, и благодаря этому улучшаться прогноз больного », – считает Е. Свищенко.

Два в одном
Согласно современным подходам к лечению артериальной терапии, наиболее оправданным является применение фиксированной комбинации антигипертензивных средств.

«Мы часто показываем, количество больных АГ сейчас лечится. Но никогда не учитываем данные о том, сколько из них остаются неконтролируемыми. Только в Европе этот показатель варьирует от 60 до 80% », – отметил Юрий
Сиренко, главный внештатный кардиолог Минздрава Украины, заведующий отделом симптоматических гипертензий ГУ «ННЦ Институт кардиологии им. М.Д. Стражеско АМН Украины ». По его мнению, улучшить ситуацию может более широкое применение в медицинской практике фиксированных комбинаций лекарств.

Согласно Европейским рекомендациям, назначение фиксированных комбинаций двух препаратов возможно в начальной монотерапии в случаях, когда необходимо добавлять второй препарат для контроля артериального давления, или это может быть первым шагом в лечении при высоком сердечно-сосудистом риске, когда желательно достичь раннего контроля АД.

«Не следует идти по схеме« попробую один препарат, затем назначу другой, через некоторое время – третий ». Теперь можно начинать сразу с комбинированной терапии. Эффективность любой монотерапии составляет 55-60%. То есть каждый второй пациент в результате вернется к врачу из-за того, что давление у него повышаться снова. Сочетание двух препаратов обеспечивает эффективность на уровне 75%. Это означает, что вернется ли не каждый второй, а каждый четвертый пациент, и контролироваться давление будет не в 50%, а у 75% населения », – подчеркнул Ю. Сиренко.

По его словам, комбинации являются более эффективными, потому что, используя их, врач применяет различные механизмы действия, которые в итоге влияют на все патогенетические звенья. Рациональная комбинация позволяет потенцировать эффект одного препарата за счет другого, и в этом случае увеличивается продолжительность действия и нивелируются побочные эффекты обоих препаратов.

«Например, антагонисты Са могут вызывать тахикардию, а бета-адреноблокаторы замедляют частоту сердечных сокращений. Рациональная комбинация предполагает, что эти побочные эффекты нивелируются. Или: диуретики вызывают гипокалиемию, а БРА способствуют повышению уровня калия. Когда мы применяем их вместе, практически никогда не получаем ни гипер-, ни гипокалиемии, что доказано клинической практикой », – поделился опытом Ю. Сиренко. Он отметил, что уменьшение побочных эффектов также связано с использованием меньших доз лекарственного средства в комбинации, чем в монотерапии.

Вообще существующий алгоритм лечения АГ дает врачу выбор – применять монотерапию в низкой дозе (желательно назначать при умеренной артериальной гипертензии, низком или умеренном сердечно-сосудистом риске, обычном целевом артериальном давлении) или комбинацию двух препаратов в низких дозах (при значительном повышении артериального давления, высоком или очень высоком сердечно-сосудистом риске, низком целевом артериальном давлении).

Международные исследования последних лет показали, что для достижения целевого АД необходимо несколько препаратов.
По данным эпидемиологических исследований структура АГ распределяется в Украине следующим образом: 50% имеют мягкую форму заболевания, вторая половина – среднее или тяжелое. Во второй группе пациентов монотерапия не будет эффективной. В городе комбинированную терапию принимают 33% больных, в селе – 50%.
«Казалось бы, все хорошо, и деревня у нас лечится с ведущими подходами. Но, присмотревшись внимательнее, мы видим, что эффективность лечения в селе на 6% ниже, чем в городах (табл. 2). Как оказалось, сельские врачи по инерции все еще ​​назначают устаревшие комбинации, эффективность очень низкая », – рассказал
Ю. Сиренко.

На сегодняшний день выявлено три группы причин, по которым лечение АГ является недостаточно эффективным (табл. 3).

Работает то, что пациент принимает
«Если спросить мнение врачей, то они считают, что низкая эффективность лечения АГ связана с плохой приверженностью терапии у пациента. Фармацевты свою очередь уверены, что причина – в отсутствии препарата-панацеи, а пациент думает, что виноваты врачи и таблетки. Однако есть еще другая сторона проблемы: вы пишете пациенту режим приема лекарств, но при этом не знаете, будет ли он его придерживаться. Терапевт – не стоматолог, он не может быть уверенным в результатах своего лечения », – отметил Ю. Сиренко.

Таким образом, во главу угла в лечении АГ нужно ставить такой критерий, как приверженность больного. Согласно определению ВОЗ, привязанность – это мера, которой поведение пациента (прием медикаментов, следование диете и / или выполнения предназначенных изменений образа жизни) соответствует назначенным медицинским рекомендациям. Но, по словам Ю. Сиренко, даже привержены пациенты не соблюдают режим приема препаратов. И эта привязанность уменьшается в зависимости от количества прописанных лекарств. В частности, во время приема 2-3 таблеток в сутки приверженность на 33% ниже, чем за приема одной, если нужно принимать 7-8 таблеток – примерно на 50%. Но есть еще один фактор: абсолютно все больные АГ через некоторое время прекращают принимать лекарства.

«Эффективное лечение зависит от степени удовлетворенности пациента. Какой препарат работает лучше? Ответ очень прост: тот, который принимает больной. Если он примет любой антигипертензивный препарат, эффект будет положительным. Но как его заставить это делать? Чтобы преуспеть в лечении, мы в своей клинической практике вернулись к советским временам: пациент принимает лекарства в присутствии медицинской сестры. И вдруг 90% больных начали эффективно излечиваться теми же таблетками, которые ранее им «почему-то» не помогали », – рассказал Ю. Сиренко.

Эксперт отметил, что фиксированную комбинацию пациенты также со временем бросают, но делают это позже, чем им выписывается несколько таблеток. К тому же эффективность фиксированной комбинации на 25% выше.
Согласно исследованию SMD, в Украине в 2012 г. среди всех фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов чаще назначались иАПФ + диуретики (73,5% всех «комбинированных» назначений). Комбинация бета-адреноблокаторы + диуретики использовалась в 8,1% случаев. Все другие комбинации предназначались минимально.

«У нас 12 млн больных, из них менее 10% постоянно получают адекватную комбинированную терапию. Около 40% пациентов, которые лечатся с помощью комбинаций, получают малоэффективной терапии », – подвел итоги Ю. Сиренко.

Ведущие кардиологи страны соглашаются в главном: эффективная терапия АГ – это сочетание правильного выбора препаратов и желание больного выполнять рекомендации врача. Пока оба этих условия в Украине выполняются кое-как, несмотря на массовую просветительскую работу в СМИ и на местах. Но в силах медицинского работника улучшить ситуацию хотя бы на 50%.
По материалам Викторовский чтений «Безопасность лекарственных средств и рациональная фармакотерапия»

Share Button
[an error occurred while processing the directive]