Эндокринное бесплодие можно взять под контроль

Эндокринное бесплодиеВ рамках Международного медицинского форума, который прошел в апреле в Киеве, было возбуждено и обсуждены множество важных медицинских и медико-социальных вопросов. Отдельного внимания заслуживал единственный мастер-класс по специальности «Акушерство и гинекология». Лекция была посвящена актуальному сегодня вопросу эндокринного бесплодия. Собственными наработками с коллегами поделилась заведующая отделением ВРТ, врач-репродуктолог, акушер-гинеколог клиники Ilaya Алина ПАЛАМАРЧУК.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
Пациентки, которые к нам обращаются, имеют огромное количество жалоб. Чаще всего они жалуются на отсутствие беременности более года и нарушения менструального цикла. После детального обследования, как правило, оказывается, что 92% таких женщин плохо овулирующих. Все проблемы эндокринного бесплодия можно разделить на две большие группы: функциональные и органические. В большинстве случаев мы имеем дело с функциональными нарушениями, а пациентки с органическими «оседают» чаще у эндокринологов. Есть различные типы классификаций эндокринного бесплодия. Первый – гипоталамо-гипофизарная недостаточность. Она так же бывает функциональной и органической. Что же может произойти с гипоталамусом и гипофизом, благодаря чему они будут давать меньше гормонов, чем необходимо для нормального менструального цикла? Это может быть стресс любого характера, тяжелые физические нагрузки (особенно из-за чрезмерной «любовь» к фитнесу), колебания массы тела (как снижение, так и увеличение), прием определенных препаратов (оральные контрацептивы, антагонисты гонадолиберина) и органические поражения (об Объемные образования – опухоли мозга). Гипофизарная недостаточность – это гипопитуитаризм (например, послеродовой синдром Шихана, когда женщина, пережившая кровотечение, перестает менструировать) и опухоли гипофиза любой локализации. Еще одним фактором может быть гиперпролактинемия: функциональная или вследствие пролактиномы гипофиза. Все это влияет и на гипоталамус, и на гипофиз и может приводить к бесплодию.
Как с этим всем бороться? Когда причины функциональные, то самое главное – правильно собрать анамнез. Из него мы понимаем, какой образ жизни ведет женщина, как колебалась ее масса тела, каким видом спорта занимается. Если это только функциональный момент – нужно попробовать его скорректировать. Всем нам знакомы случаи, когда, например, в случае снижения или увеличения массы тела до нужной точки женщина самостоятельно беременела.
Если речь идет о гипоталамо-гипофизарную дисфункцию, то мы чаще имеем дело с недостаточностью функции желтого тела. Это самая распространенная ситуация: желтое тело вырабатывает недостаточное количество прогестерона. Причинами такого состояния могут быть воспалительные заболевания яичников, гиперпролактинемия, повышение уровня мужских половых гормонов, заболевания щитовидной железы и т.д. Определить данное состояние проще по разнице температур, но такой тест недостаточно показателен. Более того, как репродуктолог я не верю в то, что недостаточность желтого тела может быть единственной причиной длительного бесплодия. Чаще всего она сочетается с трубным фактором. Второй фактор гипоталамо-гипофизарной дисфункции – лютеинизации фолликула проовулював. Но мы знаем, что два цикла в год женщина имеет право на «неовуляцию». Кроме того, версия, что яичники овулирующих поочередно – тоже ошибка. Правши овулирующих чаще справа, левши – соответственно, слева, и только 17% женщин овулююють поочередно обеими яичниками. Поэтому мне приходится очень часто успокаивать женщин, которым сказали, что у нее один неработающий яичник – и это плохо. Еще одна частая проблема: во время обследования пациентки на УЗИ мы видим гематому желтого тела. Надо только немного пидстимулюваты овуляцию и даты триггер овуляции (хорионический гонадотропин), а после этого – добавить немного прогестерона, чтобы желтое тело, которое мы получили, было функциональным.

Синдром поликистозных яичников
Последний фактор гипоталамо-гипофизарной дисфункции – синдром поликистозных яичников (СПКЯ) центрального генеза. Большинство пациенток, которые к нам приходят, – «поликистозные» женщины. Каждая третья пациентка с эндокринным бесплодием имеет поликистозных яичников. СПКЯ интересен тем, что до сих пор нет ни одного точного диагностического критерия – ни клинического, ни лабораторного, который дал бы возможность четко сказать – это поликистоз. «Золотого стандарта» нет, и мы каждый раз, ставя этот диагноз, перегибаем немного палку. Особенно это касается мультифоликулярних яичников, которые, как мы знаем, является функциональным состоянием, уходящего в отличие от СПКЯ. Очень много женщин с СПКЯ имеют лишнюю массу тела, инсулинорезистентность, в 25% пациенток – повышение мужских гормонов и в стольких же – гиперпролактинемия и гипотиреоз.

Также нужно помнить, что при поликистозных яичниках женщина всегда получает мало эстрогена. Соответственно имеет небольшую матку. Такая женщина рискует после 18 недель беременности ее прервать. Поэтому, прежде чем позволить такой пациентке забеременеть, нужно в течение 2-3 циклов провести гормонозаместительной терапии (НЕ кокками, а эстрогеном и прогестином) – чтобы достичь небольшого увеличения матки в размерах.

Какие рекомендации по пациенток с СПКЯ? Если мы имеем дело только с эндокринным фактором (т.е. нет трубного или мужского) – нужно стимулировать овуляцию. Мы применяем с этой целью кломифена цитрат. Его огромный плюс – доступная цена и хороший результат. Есть классическая схема с 5 по 9 день цикла. Но я бы советовала начинать с 2-3-го дня. Если после 5 дней приема вы видите на УЗИ хороший фолликул
(10 мм), можно смело добавлять ФСГ-и ЛГ-препараты. Если ответ слишком велика (например, 3 фолликула), я бы не рекомендовала продолжать такой цикл из-за высокой вероятности тройни (если это не длительное бесплодие). Недостаток кломифена цитрат – он «давит» на эндометрий. Поэтому не забывайте добавлять препараты, способствующие росту последнего.

Часто нас спрашивают: является лапароскопия альтернативой стимуляции? Во всех мировых работах они наравне. Скажу одно, если через полгода после лапароскопии (овариального дрилингу) пациентки не беременеет – ее следует отправить на ЭКО.

И последнее, что я хотела сказать о СПКЯ: метформина гидрохлорид – гипогликемический средство – улучшает результат всех лечебных программ. Я бы рекомендовал его назначать женщинам даже без ожирения и без инсулинорезистентности – мы наблюдали пациенток, прекрасно овулирующих на одном метформина гидрохлорида.

Яичниковая недостаточность
Ко мне очень часто обращаются пациентки с двумя синдромами, с которыми очень трудно бороться: синдром преждевременного истощения яичников и синдром резистентных яичников. Чем они отличаются? В случае с резистентными яичниками на УЗИ вы увидите фолликул (антральный). Просто в случае недостаточности рецепторного аппарата мы не можем получить полноценную овуляцию. Также обратите внимание: если приходит пациентка в возрасте до 30 лет, у которого высокий уровень ФСГ, ЛГ, первое, с чего следует начать обследование, – кариотип. Очень часто такие пациентки должны кариотип 47, ХХХ или 46, Х0 и т.д.

Другими причинами яичниковой недостаточности могут быть состояния после облучения или химиотерапии. Мы все время напоминаем нашим коллегам-онкологам: отправляя женщину детородного возраста на эти процедуры, позаботьтесь, чтобы ей заморозили несколько яйцеклеток. Заграницей такую ​​пациентку стимулируют и замораживают клетки. Наши онкологи могут за 2-3 природных цикла собрать материал.

Не стоит также забывать о аутоиммунные заболевания. Патология щитовидной железы, например, может с 80% вероятностью давать яичниковую недостаточность. Любая системная патология может «ударить» по яичнике. У нас был случай, когда женщина после прививки от гриппа получила … отсутствие менструации.

И другое …
Следующий фактор эндокринного бесплодия – гипотиреоз. Около 30% женщин, которые к нам приходят, имеют проблемы со щитовидной железой. Правило: всем женщинам, планирующим беременность, нужно «смотреть» функции щитовидной железы. Как минимум – необходимо сдать ТТГ и сделать УЗИ на наличие объемных образований. Без коррекции функций щитовидной железы лечить пациентку мы дальше не можем. Без достижения эутиреоза беременность лучше не планировать. Лучше действовать совместно с эндокринологом. В случае аутоиммунного тиреоидита рекомендуется внутривенно капать иммуноглобулин, особенно при невынашивании беременности.

Гиперпролактинемия также бывает функциональной природы и органической. Мы не начинаем подготовку к беременности, не определив уровня пролактина. Даже женщинам с нормальным уровнем пролактина мы делаем УЗИ молочных желез. При необходимости – нормализуем пролактин. Когда мы достигаем беременности, не нужно отменять препараты, снижающие пролактин, до 7-9 недель беременности. В противном случае у половины женщин беременность прерывается. Из всех препаратов, которые используются для снижения уровня пролактина, мы предпочитаем веществе каберголина. Во время беременности нет разрешения на его применение. Но согласно ранним клиническим исследованиям этого препарата, во время которого препарат принимали более 300 беременных, не родилось ни одного ребенка с пороками развития. Однако, если пациентка отрицает, мы переводим ее на бромкриптин, который разрешен во время беременности. Кроме того, если мы наблюдаем женщину с высоким пролактином, рекомендуется делать исследование турецкого седла (КТ, МРТ).

Share Button
[an error occurred while processing the directive]