Лечение по-украински: не для протокола?

лекарства Современная клиническая медицина – это и наука, и искусство. С одной стороны, врач должен обладать определенными знаниями, с другой – проявлять творчество и изобретательность в лечении каждого отдельного больного. Ведь, как утверждал Парацельс, знания и опыт других могут быть полезными для врача, но не они, а личный талант делают его настоящим врачом. Сегодня много говорят о стандартизации медицинской помощи и о том, что внедрение стандартов повышает ее качество. В большинстве лечебно-профилактических учреждений уже давно действуют определенные правила, установки, требования, протоколы ведения больных. Врачам известны такие понятия, как клинический минимум обследования и лечения при ряде заболеваний и синдромов, направленные на рационализацию работы специалиста. Ведь главная цель стандартизации – получение лучшего результата на базе современного уровня науки и технологий, не выходя за рамки оптимальных финансовых затрат. В Украине создано много клинических протоколов по различным направлениям клинической медицины. Вопрос в следующем – какая их качество? Всегда ли они основаны на принципах доказательной медицины (а на современном этапе это необходимое требование). Когда будет разработаны соответствующие документы для тех заболеваний, которые в настоящее время не охвачены протоколами, и в этом опаснее – вакуум или спешка? И главное – как «привить» врачу привычку следовать этим протоколам как заповедям и одновременно не убить в нем Доктора Хауса?

Елена Лищишин: Стандарты защищают и врача, и пациента
Кто разрабатывает медицинские стандарты для украинского, соответствуют ли они международным образцам и нужны будут медицинские «эталоны» в будущем – об этом наш разговор с директором департамента стандартизации медицинских услуг Государственного экспертного центра

Кто разрабатывает медицинские стандарты для украинцев, соответствуют ли они международным образцам и нужны будут медицинские «эталоны» в будущем – об этом наш разговор с директором департамента стандартизации медицинских услуг Государственного экспертного центра Еленой Лищишин .

ЛП Как выглядит Украина в разработке медицинских стандартов по сравнению с другими странами?
– Наша страна не отстает по их количеству (ныне уже утверждено более 3,5 тыс. документов в области стандартизации медицинской помощи), однако мы, к сожалению, не можем похвастаться « мировой »качеством этих документов. В более развитых и богатых странах количество таких документов ограничено и направлены они на стандартизацию медицинской помощи прежде при распространенных в популяции заболеваниях – сердечно-сосудистых, онкологических, цереброваскулярных, органов дыхания, или стандартизация направлена ​​на регламентирование
медпомощи с применением дорогостоящих технологий. В последнее время Украина в этом вопросе идет тем же путем, что и цивилизованный мир. В 2012 г. в нашей стране окончательно утверждена методика создания и внедрения медико-технологических документов. Этот процесс начался еще в 2004-2006 годах, когда в Украине работал европейский проект ТАСИС. И показал, что наши врачи умеют работать по европейским методикам. Совместно с Минздравом и НАМНУ утверждены методические рекомендации по разработке клинических руководств, стандартов, унифицированных протоколов и индикаторов качества медпомощи. И только после этого утверждена методика, которая уже зарегистрирована в Министерстве юстиции и имеет обязательный статус для выполнения.

ЛП Много болезней, для которых национальные протоколы вообще не разработаны, и почему?
– Если существует 3,5 тыс. документов в сфере стандартизации медицинской помощи, то очевидно, что все необходимое для практической деятельности врача протоколами охвачено. Впрочем, просмотра и усовершенствования требуют документы, разработанные в середине 90-х годов прошлого века или же те, которые появились совсем недавно, однако спустя появились новые доказательства эффективности тех или иных медицинских технологий. Во всем мире стандартизация медпомощи – очень динамичная сфера. Скажем, по некоторым программам стандарты в США пересматривают каждые полгода. В Украине принято модус планово просматривать стандарты примерно раз в 3 года. Это методика, предусмотренная Приказом Минздрава № 751. Однако существует условие: если появляются новые доказательства относительно эффективности тех или иных препаратов или, наоборот, их неэффективности, тогда может возникать повод для заблаговременного пересмотра стандартов и протоколов.

ЛП Что делает департамент для того, чтобы активизировать этот процесс?
– Наш департамент является структурной единицей Государственного экспертного центра (ДЭЦ), который в прошлом году согласно Приказу МОЗ определено головной организацией в области разработки стандартов медпомощи и подготовки проектов других нормативных документов. В рамках этих полномочий мы обеспечиваем деятельность мультидисциплинарных рабочих групп, состав которых утверждает Минздрав, организуем им информационную поддержку. Мы имеем доступ к Международной сети клинических руководств (гайдлайн) и осуществляем перевод ценных для нас документов.
Также департамент использует международный опросник IGRI – специальный инструмент, позволяющий оценить методологическое качество тех документов, которые мы берем за основу при разработке стандартов и протоколов медпомощи . Ведь проблема качественной медицинской информации, ее надежность и достоверность – это проблема международная. Мировое сообщество нарабатывает специальные инструменты для того, чтобы при разработке стандартов протокола медпомощи применять исключительно научно обоснованные положения.

ЛП Каков порядок разработки национальных протоколов и, опять же, соответствует ли он современным подходам?
– отвечает на все 100%. Как происходит эта процедура в мире? Сначала разрабатывается клиническая установка. В Украине также за основу берутся клинические руководства. МОЗ определило перечень источников (разных стран), откуда мы можем брать такую ​​информацию. Украина не может тратить 500 тыс. евро или фунтов стерлингов на разработку этих документов с самого начала – это экономически нецелесообразно. Поэтому мы пользуемся уже разработанными документами в этой области (такая практика существует во всем мире). Затем на основе клинической установки разрабатывается стандарт или протокол медицинской помощи – в зависимости от задачи, проблемы. МОЗ или рабочая группа могут определять, какой именно документ разрабатывать. Какие различия между стандартом и унифицированным протоколом? Стандарт – это критерий качественной медицинской помощи, а не перечень диагностических процедур. Уже несколько десятков лет мир отходит от того, чтобы просто нормировать перечень диагностических и лечебных процедур. Нужно клиническое мышление, чтобы из всех диагностических процедур врач получил представление о состоянии здоровья пациента. И тут как раз стандарты и клинический опыт врача друг друга дополняют. А клиническая установка – это документ, который готовится по специальной методике, содержит информацию о современных научно обоснованные подходы, методы оказания медпомощи в случае того или иного заболевания. Клиническая установка содержит весь современный международный научный опыт решения определенной медицинской проблемы, поэтому помогает врачу принять правильное решение в конкретной клинической ситуации. На сайте реестра медико-технологических документов можно найти адаптированные установки, данные о том, какие ресурсы используются в Украине, за рубежом (некоторые из них у нас пока широко не применяются) – и врачи, и пациенты должны иметь полную информацию о том, какая медицинская помощь оказывается в мире в случае того или иного заболевания.

ЛП учитывая, какие препараты там зарегистрированы, какое оборудование используется. В одной стране у врача не возникнет соблазна назначать незарегистрированные государством препараты. Время стандартизация медпомощи защищает врача – если он придерживался всех стандартов, а значит, сделал все, что можно было сделать на современном уровне, какие претензии к нему могут возникнуть? В Украине зарегистрировано около 13 тыс. лекарственных средств. Известно, что врач в практической деятельности использует их в среднем 20-25. Как ему разобраться в тысячах новых препаратов? Государственная формулярная система как и стандарты оказания медпомощи, основанных на принципах доказательной медицины, «отбирают» наиболее эффективные, безопасные и качественные лекарства с учетом их финансовой доступности. С другой стороны, стандарт защищает пациента – от назначения врачом ненужных диагностических и лечебных процедур. По данным исследований, примерно 15% ЛС, наши врачи назначают пациентам, являются второстепенными, то есть их можно и не назначать. Много это или мало? Учитывая объемы фармрынка Украины (около 3,5 млрд долларов), – примерно 0,5 млрд долларов ежегодно расходуется нерационально – это и госзакупки, и средства населения.
Там, где руководствуются медицинскими стандартами, клиническими протоколами, второстепенных лекарств не назначают. Примеры таких лечебных учреждений в Украине – там действительно происходит рациональная и эффективная диагностика и лечение. В каждой больнице также должны быть разработаны локальные протоколы. И здесь могут возникать нюансы, ведь не все заведения одинаково оснащены и имеют равноценный кадровый потенциал. Но в пределах определенной территории медицинская помощь должна быть оказана так, как это утверждено МОЗ. Для этого и разрабатываются протоколы с клиническим маршруту пациента. Унифицированный протокол расписан по видам медпомощи, локальный – содержит указания на конкретного исполнителя. Если в больнице отсутствуют все необходимые условия, предусматривается возможность направить пациента в другое учреждение, где он сможет получить помощь в полном объеме – по общим протоколом.

ЛП Впрочем врачи часто жалуются, что протоколы с некоторых болезней отсутствуют или устарели. Где тогда выход?
– К сожалению, многие врачи недостаточно осведомлены о том, какие протоколы существуют. Хотя уже более 3 лет существует база стандартов медпомощи, которая включает весь их перечень. Сначала она была доступна на сайте Минздрава. А с прошлого года создан реестр медико-технологических документов, в Интернете поддерживает Государственный экспертный центр – это во-первых. Во-вторых, Приказ МЗ № 571 позволяет выписать локальный протокол таким, каким его считают нужным с учетом реальных возможностей конкретной больницы. При одном условии – врачи должны обосновать положение такого локального протокола в контексте его отличий от МОЗивського. Они имеют право и могут написать локальный протокол, который будет лучше, современным – все в их руках. Хотя на самом деле разработать протокол – дело нелегкое, она длится в течение нескольких месяцев, а иногда – и лет (примерно 2,5-3 года). Собираются доказательства, специальным образом обрабатываются, систематизируются, на их основе формулируются положения для клинической практики.

ЛП Тогда подумаем над другим – не сдерживают стандарты лечения творческую инициативу врача, его нестандартный подход к больному? Тем более, что будущее – за персонифицированной медициной, которая не будет стандартной …
– Никоим образом. Руководство содержит информацию о лучшей практике в мире. Если творческая инициатива врача заключается в том, чтобы попробовать препарат, который не предусмотрен этой практикой, такую ​​инициативу стоит и сдержать. Творчество можно проявлять только в рамках дозволенного, особенно когда это касается чужого здоровья. По персонифицированной медицины. До сих пор продолжаются дискуссии, как повлияет
стандартизация на индивидуальный подход к пациенту. Но я убеждена – они не будут противоречить друг другу. Стандартизация никоим образом не исключает индивидуализированное лечение – в рамках стандартных подходов можно и нужно учитывать особенности организма конкретного больного.
Еще одним плюсом стандартизации является то, что она обеспечивает предоставление качественной медпомощи не зависимо от того, где лечат пациента – в столичной университетской клинике или в сельской больницы. Качество лечения должна быть одинаковой для всех пациентов.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Олег ЧАБАН ,
заведующий отделом пограничных состояний и соматоформных расстройств Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, профессор кафедры медицинской и педагогической психологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук
Мое личное отношение к протоколам одновременно и положительное, и неоднозначное. Протокол применения любого фармацевтического препарата предусматривает равные доказательности диагностики и лечения им той или иной патологии. И если врач выбирает для лечения пациента препарат с уровнем доказательности «А», то он понимает, что предварительно (для определения этого уровня) в мире было проведено не менее 10-15 аналитических исследований, обязательно плацебо-контролируемых, которые впоследствии были поглощены метаанализа, и все это составляет очень хорошую доказательную базу. С этой точки зрения использования мирового опыта применения того или иного препарата или даже современных принципов и подходов к определенному заболеванию безусловно является позитивом. Например, в психиатрии доказательность серотониновых или мелатонинових механизмов лечения депрессии дает мне как врачу использовать препараты не только те, на которых было проведено исследование, но и с подобным механизмом действия. Еще одним плюсом протокольного лечения является, по моему мнению, его юридический аспект. Украина, как и все цивилизованные государства, движется в направлении усовершенствования правовой защиты граждан. Если сегодня мы так много говорим о юридическом незащищенность врача, так же пациента, то протокол – это именно тот документ, который опосредует эти отношения. Если возникают сомнения у врача, если возникает недоверие у пациента, тогда используют протокол, который принимается всеми, потому что имеет научное обоснование. Соблюдение протокола защищает врача перед обществом и перед законом.
Но существуют аспекты, которые заставляют задуматься. Во-первых, совершенного протокола быть не может. Ни изобретение или внедрение новых принципов терапии не находились в плоскости доказательной медицины. Во-вторых, любая жесткая стандартизация определенной степени противопоставляется «человеческом» видению пациента. Клиническое мышление, всесторонняя оценка состояния больного (от кишечника к эмоциям, как это практиковали земские врачи) – все это ощутимо «зашорюеться» протокольным ведением лечения. Приведу пример. В кардиолога на приеме сидит пациент с гипертонической болезнью. Врач грамотный, чуткий, имеет большое желание помочь, для этого наизусть выучил все протоколы ведения гипертонической болезни. Собрал анамнез, данные параклинических обследований,
верификував диагноз и назначил лечение согласно протоколу. Пациенту немного легче, но ожидаемой эффективности лечения не достигнуто. Согласно протоколу врач обращается к второй линии препаратов, в третьей линии, привлекает других специалистов, ищет эндокринные или иные соматические патологии. И протокол с международным опытом, и препараты современные и качественные, а пациент «повысит». А разгадка в том, что врач, сосредоточившись на протоколе, ни разу не поднял глаза на пациента, не увидел в его глазах страдания и боль, не поинтересовался, как жизнь, как сон, не страшно жить. Протокол ставит врача в очень жесткую колею биологического понимание сути болезни. Оттуда не видно, например, высокого уровня тревоги или иных эмоциональных расстройств, по которым можно заподозрить соматизированных депрессию, резко тормозит возможности лечения любой соматической патологии. Существуют научные исследования о том, что для пациентов, которые «входят» в инфаркт миокарда в депрессии, вероятность умереть в течение ближайших двух недель в шесть раз выше, чем в эмоционально благополучных. Лично я собираюсь лечить пациентов в пределах протокола, однако в случае необходимости оставляю за собой право уклониться от него и мой диплом врача мне это позволяет.

Share Button
[an error occurred while processing the directive]