Ожирение лечит скальпель

ожирениеСегодня проблема ожирения распространилась по всему миру и приобрела признаки пандемии – по данным статистики, от 35 до 60% взрослого населения Европы имеет лишнюю массу тела, а от 15 до 30% – страдает от ожирения. Среди взрослого населения США количество лиц с ожирением растет на 8% каждые десять лет и составляет более 60%. В Украине, по приблизительным расчетам (ведь точной статистики у нас не ведется), диагноз «ожирение» можно поставить 18-25% населения.

По расчетам экспертов ВОЗ, к 2025 году количество больных ожирением в мире составит около 300 млн человек.
Поскольку это заболевание многофакторное, иногда генетически обусловленное и крайне опасно для жизни, над сложной задачей его лечения работают врачи разных специальностей – от генетиков, эндокринологов, гастроэнтерологов-диетологов к хирургам. Когда диеты перестают работать, за дело берутся последние. Существует целое направление – бариатрической хирургии, то есть лечение ожирения с помощью оперативных методик. Именно о них мы говорим сегодня с одним из авторов «золотого стандарта» в хирургии морбидного ожирения, профессором кафедры общей и неотложной хирургии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, президентом международной медицинской организации «Интермед Инк.» (США – Украина), вице-президентом Всеукраинской ассоциации пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, Лауреатом Государственной премии Украины, премии и медали Международного Колледжа хирургов (США), академиком Международной академии медицинских наук Евгением Колесников.

Почему диеты не работают?
– К сожалению, не всегда человеку под силу изменить свой жизненный стиль. Как правило, благодаря диете если и удается похудеть, то удержать этот эффект надолго – очень редко. В Америке, где я работал 18 лет, существует такая практика: прежде чем браться за скальпель, человеку назначают до шести различных диет. Обычные рекомендации: употреблять низкокалорийные, исключительно свежие продукты мелкими порциями, побольше двигаться и т.д.. Но человек есть человек! Она склонна к лени, часто имеет плохую привычку «заедать» свои проблемы (и это, кстати, формируется еще с детства, когда мама по первому требованию ребенка прикладывает его к груди или предлагает что-то вкусненькое, чтобы успокоить). В отдельных случаях во взрослом возрасте человеку удается изменить этот стереотип, но таких единицы. Для большинства приходится находить какой-то альтернативный вариант, поскольку диеты не работают. И если бы и срабатывали – некоторые люди не могут придерживаться диеты всю жизнь, даже зная о наличии наследственных предпосылок к ожирению. Кроме того, у них часто возникают социальные факторы, способствующие ожирению.

Какие еще хирургические возможности похудеть применяет современная медицина?
– Использование интрагастральный баллонов – баллон вводится в полость желудка с помощью гастроскоп. Принцип действия заключается в том, что баллон заполняет часть желудка и таким образом человек съедает меньше, чувство насыщения приходит быстрее. Недостатком метода является тот факт, что в дальнейшем баллон изымается и пациенту придется придерживаться той программы питания, которая ему будет предложена (иначе эффекта ждать не стоит): употреблять низкокалорийную пищу малыми порциями, не есть после 18, поддерживать адекватная физическая нагрузка и так дальше.

У пациентов, придерживающихся программы, которую им прописывает врач, после этой манипуляции результаты хорошие. В одной из семей баллоны установили четырем членам семьи и результат у всех разный: успешный – в младшей в семье женщины: в течение года она потеряла около тридцати килограммов и, что важно, эффект длится до сих пор. Остальные члены семейства имели скромные результаты, ведь никаких изменений их образ жизни и питания не испытал, а баллон сам по себе еще не гарантирует похудения – нужно приложить некоторые усилия.
Итак, все методы, которые применяются, чтобы помочь человеку похудеть, направленные на то, чтобы заставить ее изменить свой жизненный стиль. А когда не удается этого достичь консервативными методами, применяются хирургические.

и что предлагают хирурги?
– На сегодня есть три группы хирургических операций, которые помогают избавиться от лишнего массы тела: рестриктивные операции, направленные на снижение количества съедаемой пищи (например, бандажирование желудка) малабсорбтивни операции, снижают всасывание питательных веществ в желудочно-кишечном тракте ( например, билиопанкреатичне шунтирование) комбинированные операции (шунтирующие операции на желудке и тощей кишке). По моему мнению, последние – самые успешные, ведь сочетают оба принципа.

Какие критерии являются поводом для операции?
– В первую очередь это, конечно, индекс массы тела – соотношение роста и веса человека – и наличие коморбидных заболеваний, так называемый метаболический синдром (сахарный диабет II типа, гипертония, сосудистые патологии, проблемы дыхания и др.). При индексе 35-40 и выше есть все основания говорить о хирургическом лечении.

Как правильно рассчитать индекс массы тела?
– Он рассчитывается по простой формуле: или можно воспользоваться готовыми таблицами.

есть мнение о том, что оперировать нужно только супертяжелых людей (200 кг и выше) – миф?
– Конечно. При такой массы тела речь уже идет о так называемом суперожириння. У этих пациентов все коморбидные состояния развиты очень сильно, поэтому оперировать их крайне сложно. Кроме того, в послеоперационный период немало проблем такого пациента очень трудно поднять, а это необходимо.

На следующий день после операции он должен вставать самостоятельно. Иначе невозможно избежать тяжелых осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем – до эмболии легочной артерии. Кроме того, может возникнуть непроходимость кишечника – одно из опасных осложнений в хирургии ожирения, которое у таких пациентов вызывает огромную проблему.

Мы уже говорили о типах (группы) операций. Расскажите, пожалуйста, об основных методики, используют сейчас хирурги?
– Прежде всего скажу, что хирург выбирает ту методику, которую освоил лучше, ведь техника исполнения здесь имеет огромное значение (впрочем, как и во всей хирургии). Второй важный вопрос – эта методика должна быть наиболее адекватной для оказания помощи данному конкретному больному.

Итак, не будем останавливаться на устаревших методах операций, на основании большого международного опыта признаны недостаточно эффективными и в настоящее время практически не используются (нерегулируемое бандажирование желудка, вертикальная гастропластики), а остановимся на стандартных бариатрической операциях, применяемых сейчас в мире: регулируемое бандажирование желудка (gastric banding) рукавная гастропластики (sleeve gastrectomy), желудочно-кишечное шунтирование (gastric bypass) и билиопанкреатичне шунтирования (biliopancreatic bypass).

Если вспомнить историю становления этого направления, то нужно сказать, что в Америке бариатрической хирургии развилась раньше и это обусловлено исторически, ведь США быстрее других стран в послевоенные годы вернулась к цивилизованной жизни (по крайней мере, в нашей стране точно было не до ожирения в тот период). Большое количество пищевых продуктов, развитие сети ресторанов «fast food», физической активности и малоподвижный образ жизни в результате широкой компьютеризации и финансовой возможности для среднего класса покупать автомобили, создание условий для проведения банковских операций, покупки вещей и продуктов, не выходя из дома, привели к катастрофической ситуации – пандемии ожирения в США.

В 1969 году известный американский хирург Эдвард Мэйсон предложил две операции, сформировав у пациента маленький желудок в вертикальной плоскости – рестриктивную вертикальную гастропластики с бандажом и петлевое желудочное шунтирование. В результате всего 30-40 г пищи давали пациенту ощущение сытости.

Чтобы изменить форму и размер желудка (а значит, и количество пищи, поступающей к нему), орган прошивали, чтобы уменьшить входное отверстие. Это позволило регулировать размер входа в желудок. Затем усовершенствовали этот метод путем использования нерегулируемого бандажа (для этого применяли кусочки биологических материалов или специальной сеточки). Эти методики использовали в Америке в течение 20-25 лет. Затем они были усовершенствованы.
Следующим шагом в рестриктивной бариатрической хирургии стало использование регулируемых бандажей проксимального отдела желудка, что было широко разрекламирована биомедицинской индустрией, которая изготовляла эти бандажи.

При бандажирование создается, опять-таки, маленький желудочек, опоясанный бандажом. Бандаж двухкамерный, во внутреннюю его камеру подается жидкость по катетеру в маленький резервуар, который фиксируется кожей до фасций мышц, и через него можно либо подать больше жидкости, или убрать лишний. И это тоже сугубо рестриктивная операция, недостатком которой является то, что в организм человека навсегда имплантируется инородное тело (со всеми рисками, которые в этом случае возможны: сам бандаж может пройти внутрь желудка; возможно возникновение непроходимости кишечника через спаечный процесс вокруг катетера и бандажа; нагноения под кожей и др.). Сначала эта операция получила большое распространение благодаря относительной простоте выполнения и, не в последнюю очередь, потому, что ее активно лоббировала индустрия, производящая такие бандажи. Сейчас от нее постепенно отказываются в пользу гастро-еюнального шунтирования с анастомозом по Ру.

«Рукавная гастропластики» («sleeve gastrectomy») – относительно новая операция в ходе которой в желудок вводится толстый зонд (или буж) и по нему выполняется резекция желудка, в результате которой он превращается в своеобразную трубку (или рукав. Отсюда и название метода) . И хотя она менее эффективна, чем рестрективни операции по потере массы тела, но занимает свое место в бариатрической хирургии как наиболее простой первый этап хирургического лечения пациентов с суперожиринням (с индексом массы тела более 55-60). Позже выполняется повторная операция. А в ряде случаев, если клинический эффект удовлетворяет пациента и врача, последующей операции и не нужно. Наконец, в 1976 году итальянский ученый Никола Скопинаро опубликовал работу, где описал технику выполнения операции панкреатобилиарному шунтирования. Суть ее заключается в резекции двух третей желудка, создании алиментарного, бiлioпанкреатичного и общего кишечных каналов, анастомозування пересеченной тонкой кишки с культей желудка и подвздошной кишки на расстоянии 50 см от илеоцекального угла (место впадения подвздошной кишки в слепую). В этом случае желчь и панкреатический сок включаются в процесс пищеварения на уровне подвздошной кишки.

Следовательно, в этом случае уменьшение массы тела достигается за счет мальабсорбции, которая в свою очередь обусловлена ​​тем, что стадия переваривания пищи в тонком кишечнике практически отсутствует. А отсюда и все недостатки: в толстый кишечник попадает непереваренная пища, приводит к метеоризма, частого стула, появления у этих пациентов неприятного запаха. Кроме того, возникают серьезные осложнения со стороны витаминного, белкового баланса, кроветворения. Сам механизм мальабсорбции требует серьезного постоянного замещения, в связи с нарушением микробного баланса необходим прием антибиотиков и так далее.

Итак, через такие серьезные и неприятные побочные эффекты бариатрической хирургии развивалась дальше, ориентируясь на устранение нежелательных и сохранения положительных моментов, которые присутствуют в каждом из описанных методов.
Так возникла идея комбинирования рестриктивного компонента и мальабсорбции. Сегодня наиболее распространенным оперативным вмешательством является гастро-еюнальне шунтирования по Ру, при котором создается проксимальный «маленький желудочек» и проводится гастро-еюностомия (Рисунок 1).
Конечно, пациенту нужно объяснить, что после операции он сможет принимать однократно не более 25-35 мл пищи, пить нужно медленно, маленькими глотками и желательно разделить прием твердой пищи и жидкости. То есть, мы создаем такие нефизиологические условия, при которых пациент просто не может съесть больше (иначе – боль, рвота и другие неприятности).

Такую операцию можно выполнить как открытым, так и лапароскопическим доступом. «Малый желудочек» формируется в верхнем отделе желудка объемом 25-30 мл, который соединяется непосредственно с пустой кишкой. Большая часть желудка, оставшейся не удаляется, а просто выключается из пассажа пищи. Таким образом, пассаж пищи происходит следующим путем: пищевод – «малый желудочек» – пустая кишка. Желудочный сок, желчь и сок поджелудочной железы поступают в тощую кишку по другой петли (короткой билиопанкреатичний) и здесь смешиваются с пищей, таким образом исключая (шунтируя) из пищеварения 135-150 см желудочно-кишечного тракта.

Из всех методов именно этот лучше переносится, относительно физиологическое и дающий наименьшее количество осложнений и обеспечивает долговременный эффект на фоне значительного улучшения качества жизни пациента. Поэтому его и принято считать «золотым стандартом» бариатрической хирургии.

Однако недостатком открытой операции был очень большой разрез, 25-30 см, что приводило к частым осложнениям со стороны операционной раны в виде послеоперационных грыж, инфицирование, медленного заживления и длительного пребывания пациента в стационаре.

Итак, работая в американском Центре хирургии ожирения с 2000 года, мы с коллегами (Dr D.Halmi, O.Anez) создали стейплерний метод операции через мини-лапаротомические доступ, тем самым выведя эту большую операцию категорию малоинвазивных, с разрезом всего 8 – 9 см, по травматичностью сравнимую с лапароскопической операцией. Однако, в отличие от нашей методики, где мы прошиваем желудок, не разрезая его, при лапароскопическом доступе выполняют разрез желудка.

Наш метод вошел в мировую хирургию под названием «Гастро-еюнальне шунтирования с анастомозом по Ру через минилапаротомичний доступ» (Mini-open Roux-en-Y Gastric Bypass). Сейчас он отнесен к «золотому стандарту» в хирургии морбидного ожирения. После такой операции пациента выписывают из клиники уже на третьи сутки. Кроме того, благодаря этой технике удалось избежать протечек с анастомозом. Мы уже немалый опыт в этом аспекте, случайно название доклада на IX Всемирном конгрессе бариатрической хирургов, проходившем в Токио, так и звучала: «1200 анастомозов без подтеков». Это стало возможным благодаря большей надежности стейплерних анастомозов и правильной технике их укрепления.

К настоящему времени нами в США и Украине на базе кафедры общей и неотложной хирургии НМАПО им. П.Л. Шупика (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор А.П. Радзиховский) и КГКБ № 6 (которую возглавляет доктор медицинских наук В.В. Крижевский) прооперирован этим методом более чем 5000 пациентов с положительными результатами, о которых было сообщено на всемирных и европейских конгрессах хирургов в США, Японии, Франции, Италии, Португалии, Таиланде, Эквадоре и т.д.. Нашему центра бариатрической хирургии (Вирджиния, США) была присуждена, среди немногих в стране, статус «Center of Excellence», что означает Центр высокого качества лечения. Кроме того, большой опыт хирургического лечения ожирения в Украине получил Национальный институт хирургии и трансплантологии О.О. Шалимова (доктор медицинских наук, профессор А.С. Лаврик).
Также был разработан и внедрен в клиническую практику новый метод абдоминопластики после потери массы тела Tightening jacket abdominoplasty, который позволяет выполнить абдоминопластики у пациентов, утративших 80-100 и более килограммов.
Эти новые термины и операции мы ввели впервые в мировой бариатрической хирургии.

Какие обследования нужны и есть прямые противопоказания к операции?
– Прямыми противопоказаниями являются: наличие злокачественных опухолей и открытых язв желудка, существенно выраженные расстройства сердечно-сосудистой системы, печеночно-почечная недостаточность, психические заболевания и т.д.. Другие противопоказания в большинстве случаев являются относительными и рассматриваются в каждом случае индивидуально.
Набор необходимых обследований зависит от того, какие коморбидные состояния имеющиеся у пациента и, кроме стандартных анализов, изучения нарушений липидного обмена, включает в себя дополнительно:
• ЭФГДС для исключения опухолей или острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и деформаций их просвета;
• УЗИ органов брюшной полости с целью выявления сопутствующей патологии, особенно наличия камней в просвете желчного пузыря.

Если выявляется сопутствующая патология (камни в желчном пузыре), ее оперативное лечение можно выполнить одновременно с бариатрической операцией или к ней;
• ЭКГ, консультацию терапевта;
• консультацию эндокринолога со всеми необходимыми исследованиями;
• консультацию гинеколога для женщин;
• рентгенографию легких с соответствующими функциональными исследованиями легких, спирометрию;
• консультацию диетолога и другие исследования.

Итак хирургические методы лечения ожирения постоянно совершенствуются и на современном этапе развития они являются наиболее эффективными в борьбе с этим недугом. Благодаря хирургии достигается основная цель – в результате снижения массы тела после операции у большинства больных (70-80%) наблюдается полное исчезновение или существенное снижение выраженности сахарного диабета, гипертонии и многих других патологических состояний и негативных факторов, значительно улучшается качество жизни.

Share Button
[an error occurred while processing the directive]