Психическое здоровье общества

Психическое здоровье 24 мая в Запорожье произошло нападение на бригаду «скорой», в результате чего погиб 29-летняя беременная фельдшер, еще двое медиков были госпитализированы. Выяснилось, что нападавший находился на диспансерном учете у психиатра. Через некоторое время 30-летний психически больной мужчина в Одессе также напал на медицинских работников «скорой», нанес ножевые удары своей сестре и матери, от которых последняя погибла. Эти события всколыхнули общество – каждый мог представить себя на месте пострадавших и не найти ответа на вопрос: как избежать подобных трагедий?

Геннадий Зильберблат: Важно, чтобы психиатрию не трогали непрофессиональными руками
О том, что провоцирует психически больных совершения преступлений и какой должна быть «ответ» общества – наш разговор с генеральным директором Киевского областного психо-наркологического медицинского объединения, главным внештатным наркологом и психиатром Киевской области, Заслуженным врачом Украины Геннадием Зильберблата.

После серии нападений на медиков «скорой» начали говорить о необходимости сопровождения бригад работниками милиции, если на выезде ожидают контакта с больным человеком. А если об этом неизвестно?
– Реестры пациентов, имеющих психические расстройства, особенно если они представляют опасность для общества, у нас существуют. И ими можно пользоваться в случае необходимости. Но все, кто должен быть на таком учете, туда попадают? Ведь психическая болезнь – это не та, с которой сам пациент направляется к врачу, он просто не осознает, что это необходимо сделать. Психическая болезнь может быть незаметной для «непрофессионального» глаза посторонним людям, а родственники часто пытаются скрыть такие проблемы от окружающих. Поэтому задача номер один – наладить систему раннего выявления таких больных с целью их качественного лечения, квалифицированного наблюдения и полноценной реабилитации. Чтобы больной не просто вышел из больницы, а чтобы он вернулся в общество адаптированным к нему. Иначе конфликта между больным и окружающим миром не избежать.
Большую роль в выявлении таких больных играть семейный врач. Он как никто другой знает наследственность семей, может прогнозировать те или иные проблемы следующего поколения. Если, например, родители страдают от шизофрении, нельзя исключить, что шизофрения проявится и у ребенка. Поэтому нужно внимательно подходить к наблюдению за ней.

Очень долго ребенок с наследственной отягощенностью не вызывает никаких «подозрений». Но в периоды, сопровождающихся «эндокринной революцией» в организме (например, половое созревание), как и в экстремальных ситуациях, при эмоциональных стрессах (служба в армии, поступление в вузы, период беременности и родов) можно ожидать «отклонений» и «взрывов ». И надзор за таким ребенком должен осуществлять в том числе и детский психиатр, специалист, который знает особенностях детской психофизиологии. Нужно, чтобы такой специалист был в каждом районе. К сожалению, сегодня мы наблюдаем совсем другую картину – детских психиатров не хватает. О какой профилактике и раннем выявлении мы можем говорить, когда, например, на всю Киевскую область отведено 12,5 ставки детских психиатров, из них укомплектован только 8. Такая ситуация наблюдается в большинстве сельскохозяйственных областей, где районы малочисленные по количеству населения.

Существует возможность качественно пролечить выявленных больных, ведь сегодня сокращают даже обычные стационары?
– Во-первых, не все пациенты с психическими заболеваниями нуждаются в стационарном лечении. Главное, чтобы это лечение было квалифицированным, лекарства – доступными, а больной действительно их принимал. После того, как удалось достичь ремиссии, больному в больнице также делать нечего – ему нужно лишь поддерживающее лечение. Также целесообразно развивать сеть интернатов психиатрического профиля, где больные находятся на систематическом контролирующему лечении, и которая обходится государству значительно дешевле содержания специализированных клиник (этим путем идет весь мир). Относительно медикаментозного обеспечения – стационарное лечение психически больных у нас бесплатное, инвалиды также обеспечиваются лекарствами бесплатно, однако с финансированием этой льготы иногда возникают проблемы, а не все родственники имеют возможность, а иногда и желание брать расходы на лечение больного на себя. Во-вторых, у нас существует хорошо развитая сеть стационаров психиатрического профиля. И вопрос не в том, является нашим больным где пролечиться, вопрос в том, куда они попадают после больницы. В семью, от них иногда просто отворачивается? В дом, который у них часто обманом отнимают? Представьте, у нас есть больные, которых мы прописываем в себя в больнице (!), Берем на себя все хлопоты по оформлению пенсии, размещение в интернатах, которых также не хватает. Не говорю уже о том, как тяжело таким людям устроиться на работу. Нужно создать мощную социальную систему защиты психически больных, сейчас она развивается в Украине, но еще не является достаточным. На амбулаторном уровне такими больными должен заниматься районный психиатр. Там, где его нет (а это тоже не редкость), или там, где квалификация специалиста недостаточно высокая, опять возникают проблемы.

А как пусть даже высококвалифицированный врач заставит больного лечиться «на дому»?
– Это очень важный аспект проблемы. Например, больные, совершившие опасные социальные действия, раз в месяц должны появиться на приеме у психиатра. Если они не делают этого, психиатр едет на патронаж сам или посылает медсестру. Об этом он сообщает в райотдел милиции – там обязательно должны выделить сотрудника для сопровождения медиков. Но кадровые проблемы существуют и у правоохранительных органов, так прописаны правила не всегда выполняются … И если больной, который не желает лечиться, обнаружит агрессию к «нежелательного» в доме врача, последствия мы видим … К сожалению, наше законодательство в этом плане несовершенно.

Закон о психиатрии в целом хороший, но он имеет много пробелов по защите права медработников и того, как обеспечить поддерживающее лечение больных, которые этого не желают. Когда нам не удается достичь систематического контролирующего лечения в домашних условиях, мы должны больного поместить в больницу. Во всем мире, если больной является социально опасным, его доставляет на лечение полиция вместе с медработниками.

А какие психические заболевания характерны для совершения преступления?
– Шизофрения, особенно если добавляется интоксикация алкоголем или наркотическими веществами, под действием которых также совершается множество преступлений (даже при отсутствии других патологий). Наконец, алкоголизм и наркомания – это не «плохая привычка», как некоторые считают, во всем мире они классифицируются как психические болезни. И никто не разделяет специальности нарколога и психиатра, как это имеет место в Украине – наркологией занимаются психиатры! Совершить тяжкое преступление может человек после травмы с поражением головного мозга, сосудистыми расстройствами, эпилепсией – опять же употребление алкоголя может спровоцировать у таких пациентов приступы агрессии. Кстати, одна из причин увеличения таких «агрессивных» преступлений в нашей стране – это рост алкоголизации молодежи. Выход? Очевидно он не лежит в медицинской плоскости … И даже не столько в юридической, как в воспитании наших детей в духе христианской морали. Недаром говорят: если ты со своими детьми не говоришь о Боге, всю оставшуюся жизнь ты будешь говорить с Богом о проблемах своих детей.

свое время существовала сеть медвытрезвителей, но там только приводили в чувство тех, кто «под градусом» хватался за топор …
– А сейчас их везут … куда бы вы подумали? В приемное отделение ЦРБ. И там нет милицейских постов, чтобы помочь медикам удержать агрессивного пациента, провести все необходимые медицинские процедуры. Поэтому, я считаю, нужно создать альтернативу медвытрезвитель, где будет предоставляться необходимая медицинская помощь и где работать специально подготовленные работники милиции – тогда совершенных преступлений будет значительно меньше. Вообще у нас очень забюрократизированный механизм принудительного лечения психически больных лиц.

Законодатели ликвидировали статьи, которые позволяли несколько проще решать эти вопросы. Поэтому имеем результат – если раньше по поводу алкоголизма в нашем объединении лечилось 100 человек, сейчас таких … 6. При том, что количество лиц, нуждающихся в таком лечении, существенно увеличилось. Пока больной не совершил преступления, решить вопрос о его принудительном лечении чрезвычайно сложно. К мнению врача-психиатра, даже если это комиссия из трех специалистов, в судах прислушиваются неохотно, учитывая, что психиатрия в нашей стране «репрессирована».

Я твердо стою на той позиции, что наших больных нужно максимально защищать. Но не однобоко и не за счет дискриминации прав других членов общества. Почему бы не уделить больше внимания защите таких больных в социальном плане, чтобы они не чувствовали себя выброшенными «за борт» общественной жизни? Ведь психика у них очень и очень уязвима. Кстати, «пиар» преступлений, совершенных психически больными, сообщения о массовых убийствах негативно влияют на людей, имеющих проблемы с психикой. Нас такие сообщения шокируют, пугают, а они «отражают» увиденное и услышанное. Ранее среди них были «наполеоны», «космонавты» – сегодня они «Брейвик» и т.д.

Некоторые утверждают, что мир в последнее время вообще теряет смысл. Вы с этим согласны как психиатр?
– Я так не считаю. Мир совершенствуется, умнеет, движется вперед. Так, сейчас человечество живет в атмосфере эмоциональных стрессов, информационной перегрузки и т.п.. Однако от этого страдает прежде несовершенна психика. Статистика свидетельствует – распространенность психических заболеваний не увеличивается (если не алкоголизм и наркоманию), более того, происходит определенная стабилизация, а иногда и снижение показателей психической заболеваемости. Впрочем, больные такие болезни всегда были и будут среди нас. В свое время Гитлер поставил цель очистить «здоровую» Германию от «неполноценных» психически больных граждан и до 1939 года все они были физически уничтожены (и в дальнейшем процесс «зачистки» вновь выявленных больных не прекращался). Однако к середине 50-х – начале 60-х их количество в Германии вновь повторилась в предыдущей – такова философия бытия. И нам нужно научиться с ней жить. Чтобы не травмировать людей с ранимой психикой, чтобы вовремя помочь им, чтобы защитить себя от беды, которая никогда не бывает чужой. Это целый ряд мероприятий, реализовать которую должна не только система здравоохранения, но и отрасль социального обеспечения, образования, правоохранительные органы. А еще очень важно, чтобы психиатрию не трогали непрофессиональными руками.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Нина КОЛЯДЕНКО,
доктор медицинских наук, доцент

Некоторые зарубежные социологи рассматривают модель психиатрической больницы как мини-модель общества в целом. А в нашем обществе в последнее время значительно возросла агрессия, и психически больные ее просто отражают. Большее беспокойство в медико-социальном плане должно вызывать растущая агрессия среди молодых людей, подростков. Но сейчас почему-то акцент делается именно на агрессии и опасности психически больных, хотя такие случаи встречаются не так уж часто. Гораздо чаще тяжкие преступления совершают, наоборот, психически здоровые люди, ведь чтобы причинить зло, нужно иметь логически построен план и волевой толчок. У психически больных могут быть бредовые идеи любого содержания, в том числе агрессивные, но для их реализации им не хватает логики и свободы (один из симптомов того же шизофрении – это апатия). Риск осуществления агрессивных действий больных шизофренией является значительным только при параноидной форме так называемыми императивными (теми, которые побуждают к действию) галлюцинациями. Проявления агрессии на фоне нарушенного сознания могут быть присущи также некоторые формы эпилепсии (которая, кстати, по классификатору МКБ-10 имеет двойное кодирование, относясь не только к психическим, но и, прежде всего, к неврологическим заболеваниям). Следует отметить, что все подобные проявления заболеваний несложно диагностировать, возможно предположить, а своевременное правильное лечение позволяет предотвратить агрессивным действиям.
Наибольшую опасность составляют не психиатрические, а наркологические больные – лица, зависимые от алкоголя и наркотиков, что связано с клиническими особенностями интоксикационных психозов. В частности, при белой горячке больные воспринимают галлюцинации как реальность (в отличие от больных шизофренией, которые четко отличают реальные голоса от болезненных) и поэтому могут любое лицо воспринять как источник этих голосов, обидчика, и в попытке защититься могут причинить вред, даже применить оружие.
Стоит заметить, что внезапные вспышки психомоторного возбуждения с агрессией могут быть и в соматических больных – вследствие помраченного сознания на фоне интоксикации, гипоксии и т.д., в частности при двустороннем воспалении легких.

Всего круг психотических состояний, которые могут сопровождаться агрессией, является весьма ограниченным, они хорошо исследованы и неплохо поддаются лечению. Агрессивные проявления у психически больных чаще всего является следствием ошибок общения с ними врачей и окружения или недостаточного лечения. Поэтому врачам любой специальности, чтобы не подвергаться проявления агрессии больных, надо повышать свою квалификацию по основам психиатрии и психологии, учиться общаться с людьми в кризисных и других психологических состояниях. Тем более семейным врачам, должны уметь оказывать пациентам первую психиатрическую помощь.

Ранее считалось, что невозможно психотерапевтическое вмешательство в состоянии психоза больной, поскольку такой человек не способен адекватно общаться. Но теперь доказано, что на человека можно повлиять даже тогда, когда она находится в психотическом состоянии. Больной может не понять, о чем ему говорят, но тембр голоса его может успокоить. Наибольшую проблему представляют наркозависимые лица – сознание у них нарушается настолько, что любой диалог с ними невозможен, уговоры не действуют – такие больные находятся в другой реальности и не воспринимают словесную информацию – их можно остановить только физически и (или) фармакологически.
В законодательстве есть определение «Презумпция психического здоровья» – это юридическая норма. Не следует отыскивать в собеседнику какие-то симптомы, тем более, если вы – не специалист. Надо осознавать, что любой человек, даже психически больной, – это личность и ее надо уважать. Не следует провоцировать психически больных агрессию, пренебрежительно относясь к ним, унижая, поучая – они очень тонко чувствуют отношение к себе. Человек с психической болезнью обычно приобретает в обществе так называемой «стигмы» – клейма патологической отличия от других – и, страдая от этого, может защищаться агрессией. Подобная защитная реакция свойственна и психически здоровому человеку, но у психически больных она проявляется сильнее.

С другой стороны – в общении с психически больными нельзя проявлять страха. Иначе больной будет самоутверждаться за счет другого человека и пугать ее.
Страх порождает страх, агрессия – агрессию, а любовь порождает любовь. Есть слово «бедлам», но мало кто знает, что оно происходит от названия психиатрической больницы в Великобритании. В Бедламе больные содержались как опасные хищники, и английские коллеги рассказывали, что на определенном этапе противостояния между психиатрами и больными дошло до того, что врачи ополчились электрошоковыми дубинками и применяли их при любом стремлении пациентов приблизиться. Зато пациенты собирались против врачей. Поэтому закрытие этой больницы рассматривалось как праздник.

Не следует навязывать больным свои стереотипы поведения. Вместо этого нужно способствовать их конструктивной деятельности. Поскольку любая психическая болезнь – это притяжение к хаосу, деструкция, нарушение гармоничности личности. Способствовать восстановлению целостности личности имеет полноценное стационарное или амбулаторное лечение, а также развитие сети учреждений комплексной социальной реабилитации, в том числе профессионально-трудовой.

И это нужно учесть в процессе реформирования. В 1983 году в «Павловке» было 2,5 тысячи коек. В 1990-х годах увлечение идеями антипсихиатрии и поиск экономической выгоды вызвали тенденцию к немотивированного значительному сокращению психиатрических коек, сейчас в этой больнице осталось не более 800 коек. Конечно, стали значительно лучше бытовые условия, появились и новые профильные отделения, где качество оказания помощи на должном уровне. Однако такое сокращение было бы оправдано при соответствующем развитии сети амбулаторных и реабилитационных учреждений, чего, к сожалению, не произошло и даже не планировалось. Поэтому иногда случается, что больные ожидают очереди на госпитализацию, а с другой стороны – недоразвитость звена внебольничной психиатрической помощи заставляет их чаще проходить стационарное лечение.Оптимизация – это не сокращение коек, а приведение их количества в соответствии с реальными потребностями. В свое время на Западе необоснованно сократили коечный фонд в психиатрии под лозунгом борьбы за права психически больных – теперь имеют «Брейвик» … Да, психически больной вправе, но не на то, чтобы представлять какую-то угрозу окружающим, и не на то, чтобы выдавать патологию нормы – он имеет право прежде всего на достойное качество жизни, а для этого нужен соответствующий уровень медико-социальной помощи. И не следует забывать – свобода одного человека заканчивается там, где начинается свобода другого. Поэтому стоит позаботиться и о правах врачей, и о правах граждан на психогигиену и психопрофилактику.

С другой стороны, общество не должно вооружаться против психически больных. Это прямое нарушение прав человека! Если тревожная кнопка у медиков «скорой» – это необходимая мера безопасности, эффективность которого доказана мировым опытом, то электрошокеры, газовые баллончики – это новый Бедлам. К тому же, если агрессия у больного вызвана нападением эпилепсии, то электрошокером его можно убить. Если у человека, кроме психических расстройств, являются заболевания дыхание – ее можно убить газовым баллончиком. Зачем такой риск? Если больной осуществляет агрессивные действия, это в 99,9% – ошибка самих медиков или микросоциальной окружения (0,1% – неконтролируемые, непредсказуемые роковые обстоятельства – они будут в любом случае, и оружие здесь также бессильна).

Олег Чабан,
заведующий отделом пограничных состояний и соматоформных расстройств Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, профессор кафедры медицинской и педагогической психологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, доктор медицинских наук

В последнее время в СМИ все чаще появляются сообщения о страшных преступлениях, совершенных психически больными людьми. Это вызывает у рядового украинского страх и агрессию против них, а также мнения о том, что общество с каждым годом становится «все более безумным». Статистика же свидетельствует, что заболеваемость так называемые эндогенные психические заболевания во все времена была примерно одинаковой. И тяжкие преступления психически неадекватные люди совершают ничуть не чаще, чем остальное население. Просто раньше о них мало слышали, нынешнее информационное пространство способствует распространению такой информации.

Основной вопрос, который интересует рядового украинского – почему эти люди не в больнице? Людям, далеким от психиатрии, тяжело понять, что настоящего стационарного лечения требует очень малая часть всех больных, да и то лишь время от времени. И если раньше они месяцами находились в больнице, работали, просто жили, то сегодня государству не под силу платить за такие санаторные условия, и потребности в этом нет. Больные вне стадии обострения является работоспособными и неплохо социально адаптированными. Другое дело, что после больницы они не должны оставаться наедине со своим диагнозом, самого названия которого достаточно, чтобы носить стигму до конца жизни. На этом этапе больной должен «подхватить» диспансер.

Под словом «диспансер» я понимаю амбулаторную помощь, но не такую, которую мы имеем сегодня. В идеале диспансер должен заниматься не столько лечением, сколько патронажем на дому, обеспечением занятости пациента, его трудоустройством, поддержанием психологического благополучия, внедрением социальных программ по реабилитации. Сегодня же всю возможную «позаликарську» поддержку пациенты получают преимущественно от врачей стационара, где лечились, а это неправильно.

В некоторых странах, например, в Дании и Голландии, для одиноких психически больных даже возводят специальные дома (Не интернаты!), Расселяют их там по несколько человек в квартире. Люди имеют возможность общаться и помогать друг другу. Такие дома находятся под постоянным контролем патронажной службы, что, кроме прочего, способствует правильному медикаментозному лечению. Ежедневно туда наведываются медицинские и социальные работники. Мы о таком можем только мечтать. Но вот опыт Швейцарии, где патронажная служба постоянно на связи со своими пациентами, в том числе с использованием телефона и Интернета, может быть доступным и нам. Подобные программы уже испытывают и в России.

В соседней Польше, сопоставимых с Украиной по площади, населению и расположением, в сорок раз (!) Больше диспансеров, чем у нас! И в 4,5 раза больше специализированных психоневрологических отделений в больницах общесоматической профиля. А именно в такие отделения предпочитают обращаться первичные больные, считая их дружелюбными к пациенту, безопасными с точки зрения пресловутого «учета». Если бы нам таких отделений больше, то эффективность выявления таких больных и их лечения возросла бы в разы!

Сегодня же в Украине (по данным епиддослиджень ВОЗ) только один из пяти больных тяжелое психическое расстройство, обращается за помощью. Люди не идут, так как лечение боятся больше, чем болезни.

Наша психиатрия сейчас еле-еле. Но если бы и появились какие-то средства, то, по моему мнению, их следует направить на развитие именно внебольничного сегмента, но настоящей, европейской, качества. Именно только трудоустройство таких больных значительно ускоряет их реабилитации и часто «срабатывает» лучше фармпрепараты. Существуют же в Германии, Голландии, Франции законы, способствующие трудоустройству инвалидов, в том числе с психическими заболеваниями! В Германии, например, человек с диагнозом «шизофрения» имеет право поступить на лечебный факультет медицинского университета, закончить его и стать врачом. Другое дело, что далеко не всем это под силу. Но сам диагноз не является основанием лишать человека возможности, которые имеют другие члены социума.

На то, чтобы мирно сосуществовать с психически больными людьми, должен работать все общество: кто-то – принимать законы, кто-то – оказывать психологическую помощь, кто-то – лечить, кто-то – принимать на работу и платить зарплату.
Ведь эти люди были, есть среди нас и нигде не денутся. Они не хуже других, а потому имеют право радоваться жизни, быть обеспечены всем необходимым для существования, проинформированными о своей болезни (как сам больной, так и его семья), а в случае необходимости – эффективно пролечены.

Это и является настоящим проявлением гуманности в отношении этих людей, придаст им веры в общественную справедливость и таким образом предотвращать проявления агрессии, направленной против не столь, как они сами.

Share Button
[an error occurred while processing the directive]