Сахарный диабет: важность профилактики

Заменители сахараОчередной пилотный проект реимбурсации на лекарства в Украине касаться больных сахарным диабетом. Об этом уже объявлено официально . Медицинское сообщество готовится к его реализации . Специалисты разрабатывают последние штрихи механизма возмещения стоимости лекарств , продолжается обсуждение документов , регулирующих этот процесс. Однако диабетолога , всячески поддерживая и одобряя идею реимбурсации , рассматривают проблему борьбы с сахарным диабетом гораздо шире и глубже. Какие перспективы открывает современная диабетология и какими конкретными шагами в организации диабетологической службы и ведении больных можно эти перспективы приблизить – об этом наш разговор с академиком НАМН Украины , директором ГУ « Институт эндокринологии и обмена веществ им . В.П. Комиссаренко НАМН Украины » , Президентом Ассоциации эндокринологов Украины , Президентом Украинской диабетической федерации , членом Европейской и Американской ассоциаций по изучению сахарного диабета , доктором медицинских наук , профессором Николаем Тронько .

Сахарный диабет приобрел масштабы эпидемии во всем мире и прогнозы на будущее также неутешительны. Что спасет от этой болезни – новые научные открытия , новые лекарства или новые подходы к лечению ?
– Нужно работать во всех этих направлениях одновременно , но основой решения проблемы сахарного диабета должна стать профилактика заболевания , то есть « привитие » населению здорового образа жизни – правильного питания , адекватной физической нагрузки . Это должно стать приоритетом государственной политики в сфере здравоохранения. Профилактика – надежная « инвестиция» в медицине . Это особенно касается таких заболеваний , как сахарный диабет ( СД) , в частности II типа . Даже если такое заболевание уже возникло , на начальном этапе путем рациональной диетотерапии и адекватных физических нагрузок можно не только предотвратить развитие его осложнений , но и помочь обратному развитию болезни .

Справится пациент с такой задачей самостоятельно ?
– В этом ему должен помочь врач . Поэтому школы обучения для больных СД – это не просто один из способов поддержки ( информационной , психологической ) больного , это основное звено в комплексном лечении этой категории пациентов. Ведь даже самый квалифицированный врач не сможет помочь такому больному , если тот не будет знать , как вести себя в повседневной жизни и не будет мотивации придерживаться этих поистине золотых для него правил. В свое время мы создали при Институте Государственный центр обучения больных СД . Все пациенты нашей клиники , страдающих от данной болезни , прошли обучение в этом центре . Там работает не только врач- диабетолога , но и психолог. Намерены привлечь к сотрудничеству и диетологов , ведь их рекомендации не менее важны, чем те , какие лекарства принимать пациенту . Сейчас обычно сосредотачивается внимание на фармакотерапии СД . Это чрезвычайно важно , чтобы спасти больного и предотвратить развитие осложнений . Но если представить оказания помощи больному СД в виде пирамиды , то в ее основе должен быть образ жизни , а на вершине – фармакотерапия . Теперь эта пирамида перевернута наоборот. Лишь несколько показательных фактов . Всего сахарным диабетом болеет населения стран , где в основе питания – углеводная пища. Примером здорового питания является японцы потребляют в основном морепродукты , есть белковую пищу – там количество больных СД II типа наименьшая. Показательно и то , что 46 % больных СД в США принимают по 3-4 современные сахароснижающие препараты , в том числе и последних поколений , одновременно даже такая комплексная терапия не дает эффекта , которого хотелось бы достичь. И недаром в США принята Государственная программа борьбы с ожирением – там поняли , что начинать нужно со здорового образа жизни, при этом обеспечивая больных эффективными лекарствами.

А как выглядит наша страна в плане статистики СД ?
– За последние 11 лет распространенность сахарного диабета у нас резко возросла – если в 2000 г. в Украине насчитывалось 902 тыс. больных , то в 2011 – м – 1 млн. 200 тыс. Однако , этот показатель минимум вдвое меньше реальный – за счет недиагностированных случаев . Официально распространенность СД в Украине составляет 2,8 % от количества населения , что значительно меньше , чем в других странах Европы (в Германии – 10,2 % , Швеции – 7,3 % , Франции – 6,2 % , Испании – 9 , 9 % ) и США , однако это не повод успокаиваться , а доказательство необходимости улучшения скрининга населения с целью раннего выявления СД и проведение профилактических мер с целью предотвращения развития его осложнений .

Стремительно растет распространенность сахарного диабета среди детей и подростков (как I, так и II типа ) . Так , за период с 2007 по 2011 гг показатель распространенности в возрастной категории до 14 лет вырос с 68,9 до 77,6 на 100 тыс. , в возрасте с 15 до 17 лет – с 175,3 до 192,3 на 100 тыс. детского населения. Рост распространенности СД II типа у детей опять же связано с ожирением. Согласно данным ВОЗ , доля детей до 5 лет , страдающих ожирением , за последние 20 лет увеличилось на 60 %. В Украине распространенность ожирения среди детей до 14 лет за последние 10 лет выросла в 1,5 раза.

Крылатым стало высказывание о том , что не так страшен диабет , как его осложнения. Продвигается медицина в направлении профилактики таких осложнений ?
– Это опять же во многом зависит и от поведения больного , и от бдительности эндокринолога , который его лечит , и, наконец , от настороженности семейного врача , который может заподозрить такие осложнения даже при недиагностированные СД . Например , в повседневной клинической практике очень часто у больных с ишемической болезнью сердца , артериальной гипертонией , у тех, кто перенес инфаркт миокарда или инсульт , при обследовании выявляют повышенный уровень сахара крови или нарушенную толерантность к глюкозе , т.е. манифестный , или латентный , сахарный диабет . Обычно больные , которые жалуются на нарушения со стороны сердечно – сосудистой системы , обращаются к терапевту , кардиологу или врача общей практики. К сожалению , не всегда при наличии нарушений , которые отвечают признакам метаболического синдрома , эти специалисты проводят определение показателей гликемии или тест толерантности к глюкозе . Но это очень важно , поскольку у больных с диагностированным диабетом на фоне персистирующей или эпизодической гипергликемии в течение короткого времени возникают хронические осложнения , которые существенно ухудшают жизненный прогноз этих пациентов. Вот почему важно доказать понимание необходимости полного обследования с определением показателей гликемии , а в случае необходимости проведения теста толерантности к глюкозе у всех лиц с наличием гиперлипидемии у больных гипертонией , у лиц с проявлениями резистентности к инсулину. А это требует от терапевта или врача общего профиля четких представлений о проявлениях метаболического синдрома , о методах его профилактики и лечения. Это возможно только в случае более широкого информирования специалистов разного профиля на специализированных курсах . На кафедре эндокринологии НМАПО имени П.Л. Шупика для терапевтов , кардиологов , семейных врачей ежегодно проводятся плановые циклы тематического усовершенствования , на которых подается самая информация по вопросам диагностики , лечения и профилактики сахарного диабета. При участии ведущих специалистов нашего Института ежегодно в Киеве и различных регионах Украины проводятся тематические конференции , на которых освещаются актуальные проблемы диагностики , лечения , профилактики метаболического синдрома и сахарного диабета.

В связи с нынешними реформами не возникнет ситуация, и больных СД будут лечить не эндокринологи , а семейные врачи?
– С появлением семейного врача в системе здравоохранения нужно четко расписать , какой объем медицинской помощи больному СД он должен выполнять. Понятно, что его квалификации не хватит для того , чтобы назначать больному дозы инсулина , индивидуализировать фармакотерапию и т.д. – это должен делать эндокринолог. К тому же наших семейных врачей готовят « ускоренным методом » и неправильно было бы возлагать на них всю ответственность за больного СД . В большинстве стран мира помощь больным сахарным диабетом оказывают врачи общей практики , семейные врачи. В наших условиях также возрастает роль терапевта , семейного врача , которые должны взять на себя значительную часть работы по первичному выявлению и дальнейшему лечению больных сахарным диабетом II типа . Тем более , что в нашей стране на одного врача – эндокринолога « приходится » … более 2000 больных СД ( кроме других категорий пациентов эндокринологического профиля) ! Поэтому без « армии поддержки» коллег первичного звена им не справиться. Также считаю очень важным наладить эффективное сотрудничество между специалистами смежных диабетологии направлений – нефрологии , хирургии , офтальмологии. Общие их поиски и наработки способствовать вторичной и третичной профилактике осложнений у больных СД .

А какие специалисты должны работать в кабинетах обучение больных методам самоконтроля ?
– Такие кабинеты созданы и они работают по всей стране . Однако до сих пор не утвержден приказ относительно положения об этих кабинеты . Поэтому работают в них в основном энтузиасты – врачи и медсестры , так сказать , на общественных началах. Эффективность работы таких кабинетов очевидна , однако дальнейшее выполнение этой программы возможно только при условии нормативного определения штатных единиц врача и медсестры кабинетов , выделение для них помещений на всех уровнях: в областных , районных , местных амбулаторно-поликлинических учреждениях и хотя минимального их оснащение .

Во многих регионах Украины уже более 10 лет работают профилактические кабинеты диабетической стопы. Разработаны Положения о кабинетах и Программы подготовки среднего медицинского персонала , который будет работать в кабинетах. К сожалению , ни один из этих документов Минздрава до сих пор не утвердило . Это очень осложняет работу в областях.
По примеру создания кабинетов диабетической стопы целесообразно создать кабинеты профилактики и амбулаторного лечения диабетической ретинопатии и нефропатии. Для работы этих кабинетов необходима профессиональная подготовка врачей в институтах эндокринологии , нефрологии , Институте усовершенствования врачей , Центре микрохирургии глаза. Кабинеты раннего выявления диабетической нефропатии также необходимо обеспечить всем необходимым , чтобы выявлять больных на стадии микроальбуминурии .

Сегодня в Украине оживился процесс внедрения стандартов и протоколов лечения многих заболеваний . Сахарный диабет также не обошли вниманием ?
– Протоколы оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом были утверждены еще в 2009 году . В них сконцентрировались современные научные и отраслевые достижения , рекомендации Американской диабетической ассоциации ( ADA ) и Международной диабетической федерации ( IDF ) , установки , применяемые в ведущих клиниках мира и основанных на принципах доказательной медицины и клинической эпидемиологии . В этом году утверждена и внедрена в клиническую практику обновленные протоколы лечения больных СД II типа , которые предназначены в первую очередь врачам первичного и вторичного звена оказания медико – санитарной помощи.

году заканчивается утверждена в 2009 году Государственная целевая программа « Сахарный диабет» и разрабатывается новая . Чем она будет отличаться от предыдущей?
– В рамках выполнения программы на 2009-2013 гг подготовлены и внедрены « Протоколы оказания медицинской помощи по специальности « Эндокринология » , лечение больных по которым с использованием новых высокоэффективных препаратов инсулина и его аналогов , современных пероральных сахароснижающих препаратов , инсулиновых помп , аналогов глюкагоноподобного пептида -1 и широкое внедрение обучение больных самоконтролю позволяют достичь быстрой и долговременной компенсации СД . Вместе с тем остается ряд важных вопросов , их и планируется решить в рамках следующей Государственной программы « Сахарный диабет» . Это – надлежащая финансовая поддержка мероприятий программы ; решение вопроса по раннему выявлению сахарного диабета и его осложнений , разработка стандартизированных показателей для мониторинга факторов риска развития ожирения , СД и их осложнений в детском и подростковом возрасте ; государственная поддержка в обеспечении взрослых больных средствами самоконтроля , крайне необходимы для поддержания компенсации заболевания. Также нуждается в оптимизации существующая система обеспечения больных препаратами инсулина , необходимо ввести общегосударственный контроль эффективности терапии всех больных СД по уровню гликозилированного гемоглобина , достижения на длительное время компенсации сахарного диабета , целевых значений артериального давления и нормализации липидного обмена .

Актуально внедрение пилотного проекта по возмещению стоимости лекарств для больных СД . Но мы , оказывается , до сих пор не знаем , сколько их ! Что-то реально спланировать при таких условиях ?
– Для этого и нужен Национальный реестр больных СД . Наш институт впервые начал эту сложную и очень важную работу . Ведь задача Реестра – не только « посчитать » больных , но и создать возможность анализа распространенности СД , его осложнений . На основании таких объективных данных действительно можно что-то планировать не для « галочки » , а для реальных сдвигов в решении проблемы на государственном уровне. И еще одна важная «удобство » Реестра – с его помощью мы можем мониторить качество предоставления диагностических и лечебных услуг , эффективность того или иного метода лечения , наконец, проверить правильно ли врач «ведет » своего пациента. Без Реестр это сделать почти невозможно – не поднимать же все карточки больных , чтобы определить действенность или целесообразность фармакотерапии ? Однако , замечу , что для полноценного функционирования Реестра нужно адекватное его финансирования , а еще – координация действий между МЗ и НАМН Украины . Относительно пилотного проекта реимбурсации на лекарства , его внедрения можно только приветствовать . Мировой опыт показал, адекватное патогенетическое лечение СД наряду с его ранним выявлением – это очень выгодная инвестиция , которая даст значительную экономическую выгоду в будущем. А основным условием эффективного лечения больных СД является бесперебойное обеспечение современными сахароснижающими препаратами , средствами введения инсулина , а также средствами самоконтроля . И здесь важный вопрос – их доступность для больных. Требует усовершенствования и система рецептурного обеспечения больных СД инсулином .

Программа усовершенствования существующей системы гарантированного обеспечения жизненно необходимыми препаратами инсулина больных СД через внедрение рецептурной – компенсаторной системы с получением лекарств по льготным рецептам и возмещением затраченных средств соответствующим аптечным учреждениям с государственным контролем цен планируется ввести уже с конца 2013 начала 2014 года. Предполагается возмещения стоимости инсулинов , пероральных сахароснижающих препаратов и частично расходных материалов к средствам самоконтроля ( глюкометров ) . Внедрение такой системы и активная просветительская работа среди населения стимулировать пациентов к обследованию и лечению .

Share Button
[an error occurred while processing the directive]