Диагностика и лечение рака щитовидной железы

anaplasticheskij_rak_shhitovidnoj_zhelezyКакой метод диагностики рака щитовидной железы уместен?
На сегодняшний день специалисты по-разному оценивают диагностические возможности УЗИ и пункционной биопсии. В частности, Сергей Черенько, заведующий отделом эндокринной хирургии Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей, доктор медицинских наук, профессор в своей работе «Тенденции мировой медицинской науки в решении проблем опухолей щитовидной железы» (2015) отмечает: « Наибольший вклад в рост показателей заболеваемости раком щитовидной железы делает агрессивная диагностическая тактика врачей общей практики и эндокринологов по выявлению узлов в железе с помощью ультразвукового сканирования шеи и проведение тонкоигольной пункционной биопсии большого количества очаговых новообразований в этом органе, львиная доля которых являются безвредными структурными возрастными изменениями железистой ткани ».

В свою очередь, Ю. Караченцев в защиту этих диагностических методов приводит данные об их эффективности:

1. УЗИ:

чувствительность – 53-91%;
точность – 64-81%;
специфичность – 21-80%.
2. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ):

чувствительность при:
– Доброкачественном коллоидном зобе – 91%;

– Многоузловом зобе – до 80%;

– Выявлении аденомы – до 70%;

– Фолликулярном рака – до 11%.

По мнению ученого, вряд ли можно обвинять врачей в том, что они пытаются выявить патологию на ранних стадиях. Но такая «модная» сейчас ТАПБ в 15-30% случаев не позволяет дифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных. При многоузловом зобе не всегда можно пунктировать все узлы, не в каждом случае удается получить достаточное количество клеток. В 45% больных с дооперационной диагнозом рака оказывается доброкачественная патология. То есть речь идет о гипердиагностику. Правильный диагноз до операции устанавливают только у 56% больных раком щитовидной железы.

«Сейчас ТАПБ активно позиционируется как современный и информативный метод диагностики. Но следует помнить, что его результаты во многом зависят от мастерства хирурга, а также знаний и опыта морфолога, который интерпретирует полученный пункционный материал. Мы никогда не соглашались с тем, что метод ТАПБ является основным критерием для выбора тактики лечения, как это утверждают некоторые научные школы. Представьте себе узел в виде глобуса. И если мы иголочкой попадем в Австралию, это вовсе не означает, что такая же структура ткани будет в Африке или в Северной Америке. Другой вариант: можно сделать многофокусного ТАПБ – еще травматичнее для больного. Но она все равно не даст 100-процентной ответы, особенно при узловых формах зоба. Поэтому чаще всего хирурги-эндокринологи удовлетворяются пункцией доминантного узла, но практика показывает – это неправильно », – утверждает Ю. Караченцев.

Он напомнил, что сегодня все чаще применяется термин «малый рак». По статистике, 95-97% рака щитовидной железы обнаруживают в узлах диаметром 1-1,5 см. Поэтому врача-клинициста должны больше настораживать маленькие узлы, чем большие.

«Мы отталкиваемся от того, что в организме никаких узлов не должно быть, поэтому любой узел является предраковым – и к нему нужно относиться с элементами онкологической настороженности. Кстати, если узел большой, а его хозяин жив, скорее всего, узел доброкачественный », – отметил Ю. Караченцев.

Вопрос третий
Размер имеет значение?
Продолжает тему качественной и оправданной диагностики вопрос о возможности иммуногистохимических методик в диагностике рака щитовидной железы.

Маркеры малигнизации (иммуногистохимические, имуноцитохимични, молекулярные) стали чрезвычайно популярными во всем мире и нашли свое место в рекомендациях уважительных трудных ассоциаций. Основные из них: цитокератины 1, 5, 6, 7, 13, 19, 20; Ки-67; р53; галектин-1, 3; мутации RЕТ-онкогена, СЕА; хромагранин А; Е-кадгериновий комплекс; протоонкогены.

«К сожалению, сегодня они имеют преимущественно научное и исследовательское, чем практическое значение. Вместе с тем я убежден, что именно за этими методами будущее диагностики. Когда мы к этому придем, но сейчас, несмотря на большое количество научных работ по этой теме, полезных в диагностическом смысле результатов еще не достигнуто. Выявление мутации RЕТ-онкогена, СЕА, хромаграфину А можно рассматривать лишь как дополнительный критерий диагностики. Экспрессия RЕТ / РТС в тканях дифференцированных форм рака щитовидной железы свидетельствует о наличии злокачественного процесса и степень его агрессивности. Метод характеризуется высокой специфичностью. При этом частота точных результатов крайне низкая.

Американская тиреоидная ассоциация в 2014 г.. Настаивала на первоочередности учета при установлении диагноза рака щитовидной железы клинической сонографической и цитологической составляющей. То есть при таком комплексном подходе может быть сформирована тактика диагностики трудных больных », – рассказал Ю. Караченцев.

Зато С. Черенько выразил противоположную точку зрения: «Значение стандартизации сонографической и ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКАЯ картины трудных узлов трудно переоценить, поскольку она позволяет отбирать те или иные узлы для пункционной биопсии. В масштабах 50-процентной распространенности среди населения трудных узлов это может существенно снизить расходы общества и граждан на ненужные процедуры и уменьшить необоснованный околомедицинской ажиотаж и спекулятивные призывы к борьбе с «эпидемией» рака щитовидной железы, остановить обострение онкофобии в обществе. Кроме того, позволит изменить подход к отбору узлов щитовидной железы для проведения пункционной биопсии в соответствии с их размеров ».

Другие специалисты вступают в дискуссию, отметив, что повысить лимит онкологической настороженности до 2 см означает забыть о малом рак.

С. Черенько отмечает: «Рекомендации АТА является частью общей концепции дифференцированного подхода к ведению пациентов с тиреоидными узлами и опухолями щитовидной железы, основанной на оценке прогноза различных клинических вариантов рака железы по смерти больных и развития рецидивов. Причем гораздо больше внимания уделяют риска возникновения рецидивов, чем угрозе смерти. Ведь именно частые рецидивы составляют существенную медико-социальную проблему, вызывая необходимость повторных операций, применение радиоизотопной, лучевой терапии, а также химиотерапии, существенно снижая качество жизни пациентов и ложась тяжелым бременем на систему здравоохранения ».

Ю. Караченцев прокомментировал высказывания коллеги так: «Это граничит с цинизмом. Иначе говоря, «не оперируют и не будет рецидивов, а если больной умрет, то это уже не наше дело». Некоторые наши коллеги слепо экстраполируют опыт страховой медицины развитых стран на нашу украинскую, еще не подготовленную, действительность ».

Он обратил внимание специалистов на то, что совокупная точность клинических, инструментальных и лабораторных методов диагностики узлового зоба по установлению морфологического происхождения очаги пролиферации в щитовидной железе даже по самым смелым подсчетам не превышает 80%. Вряд ли кто-то хотел бы, чтобы его близкие и родные попали в эти 20% неопределенного диагноза. «Поэтому нельзя равнодушно относиться к узловой патологии, предрака, но именно такое отношение нередко наблюдаем среди коллег-терапевтов», – добавил директор ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В. Я. Данилевского АМН Украины ».

Вопрос четвертый
Насколько уместно интраоперационное гистологическое исследование?
Очень волнует специалистов такой вопрос, как место и роль срочного интраоперационного гистологического исследования. Ю. Караченцев настаивает – это оптимальная методика. По его данным, чувствительность такой диагностики составляет 78-92%, точность – 90-97%, специфичность – 90-100%.

«Ни одна операция в нашем институте без нее не обходится. Усовершенствованная нашими специалистами методика позволяет уже через 5-7 мин дать гистологическую ответ. Это очень хороший показатель. Я считаю, этот метод не одобряют только те, у кого он не поставлен на поток », – отметил эксперт.

Но не все ученые разделяют эту точку зрения. В частности автор работы «Особенности интраоперационной морфологической диагностики папиллярного рака щитовидной железы» (М. В. Фридман и со-авт., 2015) утверждает, что в сложных случаях интраоперационное гистологическое исследование чаще всего бывает неэффективным, поэтому обязательно параллельно следует проводить цитологический анализ.

Share Button
[an error occurred while processing the directive]