Рак легень: методи лікування, етіологія, прогноз

рак легкихРак легень – збірне поняття, що включає різні за походженням , гістологічної структурі , клінічним перебігом і результатами лікування злоякісні епітеліальні пухлини. Ці новоутворення розвиваються з покривного епітелію слизової оболонки бронхів , залоз бронхіол та легеневих альвеол. До відмітних ознак раку легені відносять різноманіття клінічних форм, схильність до раннього рецидиву , лімфогенного і гематогенного метастазування.

Методи лікування раку легені

    • радіохірургія КіберНіж
    • Променева терапія IMRT
    • хірургія
    • Хіміотерапія , в т.ч. таргетингова

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Рак легені – найбільш поширене злоякісне новоутворення . З початку XX століття захворюваність населення зросла в кілька десятків разів. Особливо виражений її зростання в індустріальноразвітих країнах , де в структурі онкологічної захворюваності раклегкого займає перше місце. Більш ніж в 20 країнах рак легені служить однією з головних причин смертності від злоякісних новоутворень у чоловіків. Зростання захворюваності даними злоякісним новоутворенням свідчить про збільшення шкідливого впливу сучасної індустрії на організм людини , що особливо помітно в країнах Європи та Північної Америки. У чоловіків рак легені розвивається в 8,7 рази частіше, ніж у жінок.

ЕТІОЛОГІЯ

Розвиток раку легені пов’язане з факторами навколишнього середовища , умовами виробництва , шкідливими звичками та індивідуальним стилем життя. Канцерогенну дію на легеневу тканину надають багато хімічні речовини : поліциклічні ароматичні вуглеводні, що входять до складу продуктів термічної обробки вугілля і нафти (смоли , кокси , гази та інші речовини) , деякі прості органічні речовини ( хлорметіловие ефіри , вінілхлорид та інші) , метали та їх з’єднання ( миш’як , хром , кадмій ) .

Серед факторів ризику розвитку раку легені необхідно відзначити генетичний аспект ( три і більше випадків розвитку раку легені в сім’ї) , а також екзогенні (куріння , забруднення навколишнього середовища) і ендогенні фактори (вік старше 50 років , хронічні легеневі та ендокринні захворювання)

Рак частіше виникає в правій легені ( 56 %) , переважно у верхній частці.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

З клінічної точки зору рак легені розрізняють по темпу росту і прогнозом . Найповільніше прогресує диференційований плоскоклітинний або залізистий рак , швидше – недиференційований рак ( дрібноклітинний , крупноклеточний ) . Недиференційовані форми захворювання характеризуються бурхливим розвитком , швидким і рясним лімфогенним , а також раннім гематогенним метастазуванням .

У чоловіків частіше відзначають плоскоклітинний рак ( в 68% випадків) , рідко – аденокарциному ( 9 %). У жінок аденокарцинома виникає в 4 рази чаші (до 40 % випадків). При центральному раку легені в більшості випадків виявляють плоскоклітинну і недиференційовані форми , а аденокарциному в 4 рази чаші відзначають при периферичному раку . У осіб у віці молодше 40 років частіше діагностують недиференційований рак.

Рак легені метастазує по лімфатичних шляхах і гематогенно . Лімфогенне метастазування в внутрішньогрудні лімфатіческіеузли відбувається по коліях лимфооттока . Гематогенні метастази раку легені локалізуються частіше в печінці , головному мозку , кістках і надниркових залозах . Швидке і масивне метастазування особливо характерно для дрібноклітинного раку легені і малодиференційовані аденокарциноми .

Клінічна картина хвороби залежить від клініко- анатомічної форми і гістологічної структури пухлини , локалізації , розмірів і типу росту патологічного утворення , характеру метастазування , супутніх запальних змін в бронхах і легеневої тканини.

Для дрібноклітинного раку легені характерні швидкий розвиток , раннє інтенсивне лімфогенне і гематогенне метастазування поганий прогноз .

СИМПТОМАТИКА

Центральний ракЦентральний рак. Симптоми центрального раку легені за патогенетическому механізму можна розділити на три групи.

Первинні (місцеві) , зумовлені розвитком в просвіті бронха первинного пухлинного вузла (кашель , кровохаркання , задишка і болі в грудній клітці) , як правило , виникають рано.
Вторинні ознаки , які розвиваються в результаті супутніх бронхогенного раку запальних ускладнень або обумовлені регіонарним або віддаленим метастазуванням , а також залученням сусідніх органів , зазвичай бувають більш пізніми іпоявляются при відносно поширеному пухлинному процесі .
Загальні (слабкість , підвищена стомлюваність , схуднення , зниження працездатності та інші симптоми ) ознаки бувають наслідком впливу на організм пухлини і супутніх воспалітельнихосложненій .
Характер симптомів , час їх прояву та ступінь вираженості залежать від вихідної локалізації пухлини , форми її зростання ( ендобронхіальний або перибронхіальний ) і поширеності патологічного процесу. Чим крупніше уражену бронх , особливо при екзофітному ( ендобронхіальном ) зростанні пухлини , тим яскравіше бувають початкові симптоми хвороби і важче ускладнення, обумовлені стенозом бронха (ів).

Найбільш характерною рисою центрального раку легені служать ознаки обтурационного пневмоніту , який протікає швидкоплинно , рецидивує , а також розвивається на тлі сегментарного або пайової ателектазу зі специфічною рентгенологічної симптоматикою. У чоловіків у віці старше 50 років , особливо кращих , поява рецидивуючого пневмоніту підозріло щодо раку легені.

Кровохаркання , що виникає у 50% хворих , проявляється у вигляді прожилок крові червоного кольору в мокроті (рідше мокрота дифузно забарвлена ​​кров’ю) . Мокрота у вигляді « малинового » желе характерна для пізніх стадій хвороби.

Болі в грудній клітці різної інтенсивності на стороні поразки турбують 60 % хворих , хоча у 10% пацієнтів болі можуть виникати з протилежного боку.

Кашель , який виникає рефлекторно на ранніх етапах хвороби , з’являється у 80-90% хворих. Спочатку кашель сухий , часом надсадний . При прогресуванні раку легені ( з наростанням обтурації бронха ) кашель починає супроводжуватися виділенням слизової або слизисто- гнійної мокроти.

Інтенсивність задишки , беспокоящей 30-40 % хворих , безпосередньо пов’язана з розміром просвіту ураженого бронха. Вона нерідко обумовлена ​​здавленням великих вен і артерій легкого , судин середостіння , плевральним випотом , тобто гемодинамічними причинами.

Периферичний рак. Ця форма раку легені довгий час прогресує без клінічних симптомів, і , як правило , хворобу діагностують досить пізно. Перші ознаки виявляють при появі тиску пухлини на поруч розташовані структури та органи або проростанні їх.

Найбільш характерними симптомами периферичного раку легені вважають задишку і болі в грудній клітці.

Проростання пухлиною бронха супроводжується кашлем і кровохарканням , хоча ці симптоми на відміну від центрального раку не вважають ранніми . Часто турбують ознаки загального впливу пухлини на організм: слабкість , підвищення температури тіла , швидка стомлюваність , зниження працездатності та ін

У пізніх стадіях захворювання , при поширенні патологічного процесу на великий бронх і звуженні його просвіту , клінічна картина периферичного раку стає схожою на таку центральної форми хвороби та результати фізикального обстеження однакові при обох формах раку легені. Разом з тим , на відміну від центрального раку , при рентгенологічному дослідженні на тлі ателектазу виявляють тінь самої периферичної пухлини. При периферичному раку пухлина нерідко поширюється по плеврі з розвитком плеврального випоту.

« Порожнинна » форма периферичного раку буває результатом некрозу і розплавлення тканин в центрі пухлини. Пацієнта турбують ознаки запального процесу ( кашель , необільное відходження мокроти , кровохаркання , підвищення температури тіла). Деструкцію пухлини частіше спостерігають у осіб чоловічої статі, віком старше 50 років , при великих розмірах пухлинного вузла.

Рак верхівки легені – різновид периферичного раку. Клінічна картина хвороби в цих випадках буває обумовлена ​​проростанням пухлиною купола плеври , плечового сплетіння , поперечних відростків і дужок нижніх шийних хребців , а також симпатичного стовбура .

ДІАГНОСТИКА

Рентгенологічне дослідження – один з основних методів діагностики пухлин легені , завдяки якому у 80% хворих можна виявити захворювання , припустити характер пухлини , визначити її поширеність , оцінити стан внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

При « порожнинної » формі периферичного раку на рентгенограмах і комп’ютерних томограмах можна оцінити товщину стінок порожнини , їх внутрішню поверхню ( шорстка , горбиста) , часто відзначають перемички , запальні явленіяв навколишнього легеневої тканини. У подібних случаяхпоказани інші інструментальні методи діагностики хвороби.

Найбільші труднощі для діагностики представляє пневмоніеподобная форма периферичного раку легені , особливо бронхіолоальвеолярного .

Діагностувати периферичний рак верхівки легені рентгенологічно нескладно. Тінь пухлини має злегка дугоподібну , опуклу донизу кордон , верхні обриси зливаються з навколишніми тканинами . Можлива деструкція задніх відрізків I – III ребер , поперечних відростків нижніх шийних і верхніх грудних хребців.

Всі рентгенологічні дані необхідно розглядати в поєднанні з результатами детального клінічного обстеження та інших методів діагностики (КТ , МРТ , ендоскопічного , хірургічного та ін.)

ЛІКУВАННЯ

Найсучаснішими методами лікування недрібноклітинного раку легені є радіохірургія (в т.ч. КіберНіж ) , променева терапія IMRT , хіміотерапія. Широке поширення у світовій практиці одержало комбіноване лікування раку легенів , що поєднує ці методи – обширне опромінення на лінійному прискорювачі , точкове радіохірургічне видалення метастазів і зон пухлини , розташованих в близькості до критичних структурам організму , а також таргетинговой хіміотерапія. У стадії клінічної апробації знаходиться імунотерапія , особливо в поєднанні з іншими методами.

У світовій практиці хірургічне втручання , а також променева терапія , що не дозволяє підвести необхідну дозу опромінення без небезпеки для здорових тканин , поступово поступаються місцем передовим методам лікування раку легені.

Променеве лікування недрібноклітинного раку легені проводять з радикальною метою або в якості паліативного втручання. Розрізняють радіохірургію та променеву терапію ( радіотерапію ) .

Найбільш прогресивним методом радикального лікування раку легені визнана радіохірургія . Технічні можливості сучасних комплексів дистанційної радіохірургії (наприклад , CyberKnife / КіберНіж ) дозволяють впливати на пухлини практично в будь-якій частині легень, в тому числі і що знаходяться поблизу критичних структур. Також безкровність методу радіохірургії робить можливим видалення декількох множинних метастазів у різних частинах організму в рамках одного сеансу (фракції) лікування.

Крім названих переваг , ефективність радіохірургічного лікування раку легені обумовлюється поглибленої діагностикою , яка проводиться перед початком ( при плануванні ) курсу лікування і протягом усього сеансу. Комплексна діагностика – КТ , МРТ , ПЕТ – проводиться в онкоцентру , оснащених КіберНожем , істотно підвищують не тільки точність лікування , але і дозволяє виявити можливі метатстази .

При радикальної променевої терапії розраховують на тривалий і стійкий ефект в результаті загибелі всіх клітин первинної пухлини і внутрішньогрудних метастазів , що знаходяться в полі опромінення. При малодиференційовані формах раку в поле опромінення включають також надключичні зони. Значно більшу точність , а значить і ефективність дає променева терапія IMRT , яку характеризує можливість значної модифікації контуру пучка опромінення.

Променеву терапію за радикальною програмою (сумарна вогнищева доза не менше 60-80 Гр) може бути призначена хворим на рак легені I – II стадії . Променеву терапію з паліативної програмі (сумарна вогнищева доза не більше 45 Гр ) планують пріраке легкого III стадії .

До протипоказань до променевого лікування відносять рясне кровохаркання або кровотеча , пухлинний плеврит , множинні віддалені метастази , обширне проростання первинної пухлини або метастазів в судини середостіння , стравохід , трахею , лейкопенію (менше Зх109 / л) , тромбоцитопенія (менше 10хЮ9 / л) , тяжелуюстенокардію , інфаркт міокарда , декомпенсовані форми легенево -серцевої , серцево -судинної , печінкової і ниркової патології.

Незважаючи на прихід нових методів лікування , хірургічне лікування хворих з резектабельними формами раку легені все ще вважають радикальним методом , при якому є перспективи повного лікування.

До основних умов радикалізму операції відносять :

видалення єдиним блоком легкого або частки ірегіонарні залежних лімфатичних вузлів з навколишньою клітковиною в межах здорових тканин ;
отстояние лінії перетину бронха на 1.5-2 см від видимого краю пухлини ;
відсутність пухлинних клітин в краях пересічених бронха , судин і додатково резектованих органів і тканин.
Слід зазначити , що перспективність лікування раку легенів хірургічним путемсущественно органічівается можливості виявлення хвороби на ранніх стадіях , коли пухлина ще операбельна , а організм пацієнта зможе витримати серйозне хірургічне втручання і подальшу хіміотерапію.

Крім того , операція на легкому при раку не має сенсу за наявності таких протипоказань :

морфологічно підтверджені метастази у віддалених органах ( виключаючи надпочечник і головний мозок ) і лімфатичних вузлах ;
обширне проростання пухлини або метастазів в аорту , верхню порожнисту вену , стравохід і протівоположнийглавний бронх , що не дозволяє виконати їх резекцію ;
метастатичне ураження парієтальної плеври зі специфічним Канцероматозний плевритом.
Комбінована операція з резекцією біфуркації трахеї , передсердя , стравоходу , аорти , верхньої порожнистої вени нерідко буває радикальним оперативним втручанням .

При периферичному раку легкого розміром до 3 см можна проводити економну сублобарную резекцію – класичну сегментектомію з роздільною обробкою елементів кореня сегмента , обов’язкової ревізією легеневих та бронхопульмональних лімфатіческіхузлов і терміновим морфологічним дослідженням . При виявленні в них метастазів слід як мінімум виконувати лобектомію .

Хіміотерапія при недрібноклітинному раку легені показана при наявності протипоказань до хірургічного та променевого лікування .

Призначають такі препарати в різних поєднаннях : доксорубіцин , цисплатин , вінкристин , етопозид , циклофосфамід , метотрексат , блеоміцин , Нітрозометілмочевіна , винорелбин , паклітаксел , доцетаксел , гемцитабін та ін Як правило , проводять до 6 курсів хіміотерапії з інтервалами 3-4 тижні. Об’єктивне поліпшення ( часткова резорбція первинної пухлини , регіонарних та віддалених метастазів ) настає у 6-30 % хворих , однак повна резорбція настає рідко. Хіміотерапія малоефективна при метастазах в кістках , головному мозку і печінки.

При поєднанні хіміотерапії з променевим лікуванням ( можливе одночасне або послідовне їх застосування ) досягають кращих результатів. Хіміопроменеве лікування засноване на можливості як адитивного ефекту , так і синергізму , без сумації побічної токсичної дії .

Комбіноване лікування. Поєднання радіотерапії з променевою терапією , або з лікарським протипухлинною лікуванням , або з імунотерапії призводить до підвищення ефективності лікування хворих на недрібноклітинний рак легені II – III стадії . На практиці зустрічаються різні варіанти какждого з методів лікування , наприклад , попередня променева терапія перех хірургічним втручанням з наступним крапковим видаленням метастазів і курсом хіміотерапії.

ПРОГНОЗ

Оцінити прогноз лікування хворих на недрібноклітинний рак легені вельми складно. Лікувальна тактика через біологічних особливостей захворювання і різноманіття гістологічних структур пухлини буває неоднозначна. Вилікувати хворого допомагає радіохірургія або хірургічне втручання ( при сукупності сприяють факторів). Серед оперованих хворих 5 -річна виживаність становить близько 35 %. Основними факторами прогнозу вважають стадію захворювання , гістологічну структуру пухлини та ступінь диференціювання , радикальність лікування.

При недрібноклітинному раку легені IV стадії можлива лише лікарська протипухлинна або симптоматична терапія , у якості якої часто застосовується променева терапія.

Share Button
[an error occurred while processing the directive]